Договор №_________
	на оказание платных медицинских услуг.
г. Москва	                                  «___» ____ 202  г.	

Государственное  бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», находящееся по адресу: 123182, г. Москва, улица Пехотная, дом 3, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности Л041-00110-50/00574906 от 13 ноября 2020 года, выданную Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: Оружейный переулок, д. 43, Москва, 127006, тел. (499) 251-83-00, срок действия лицензии: - бессрочно, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Начальника отдела организации внебюджетной деятельности_________________, действующей на основании Доверенности № _____от _______г с одной стороны, и гражданин _________________________________________________(Ф.И.О.), паспорт: серия_____ номер __________, выданный___________________________________________________ «___»________ ____г, проживающий по адресу: ___________________________________ именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, а также ____________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.
1.1. В рамках настоящего Договора Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя, оказывает Потребителю медицинские услуги по своему профилю деятельности (далее – «медицинские услуги») в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, перечнем платных медицинских услуг, определяемым на основании Прейскуранта на платные медицинские услуги, оказываемые населению в ГБУЗ  «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», утвержденного в установленном порядке, и действующего на момент заключения Договора (далее - Прейскурант), а Заказчик оплачивает медицинские услуги, предоставляемые Потребителю. Перечень платных медицинских услуг представлен в Приложении №1, являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора (далее – «Перечень»). Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности № Л041-00110-50/00574906 от 13 ноября 2020 года, размещен на сайте Исполнителя по адресу: www.52gkb.ru.
1.2. Потребитель осведомлен о действующих льготах для отдельных категорий граждан и подтверждает, что на момент заключения Договора Исполнитель уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
1.3. Подписывая настоящий Договор, действуя свободно, своей волей, в своих интересах, понимая значение своих действий, Стороны дают добровольное согласие:
1.3.1. Потребитель - на оказание ему медицинских услуг на возмездной основе, в том числе в объемах превышающих объемы выполняемого стандарта медицинской помощи.	
1.3.2. Заказчик - на оплату медицинских услуг, предоставляемых Потребителю.
1.4. Срок оказания медицинских услуг: с «__» ___202  года по «___» _____202  года.
1.5. Стоимость медицинских услуг, оказываемых Потребителю в рамках настоящего Договора, определяется на основании Прейскуранта, действующего на момент заключения Договора, и определена в Приложении № 1, которое подписывается единовременно с подписанием настоящего договора.
1.6. Если при оказании платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, Исполнитель разъясняет данное обстоятельство Потребителю в доступной для понимания последнего форме.
1.7. Исполнитель не вправе оказывать Потребителю дополнительные медицинские услуги на возмездной основе без согласия Потребителя, а в рамках настоящего договора без согласия Заказчика.
В случае согласия Потребителя и Заказчика на оказание дополнительных медицинских услуг на возмездной основе, производится перерасчет стоимости медицинских услуг в соответствии с Прейскурантом, действовавшим на дату заключения настоящего Договора, при этом Стороны подписывают дополнительное соглашение к настоящему Договору.
В случае отсутствия согласия Заказчика на оказание дополнительных медицинских услуг на возмездной основе, стороны Исполнителя и Потребителя вправе заключить иной двусторонний договор на оказание платных медицинских услуг, где обязательства по оплате таких дополнительных услуг Потребитель примет на себя.
1.8.  Если, по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых  Потребителю медицинских услуг, предусмотренный пунктом 1.1 настоящего Договора, сократится, либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего Договора окажется невозможным, Стороны подписывают соответствующее дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора.
	Заказчик в указанном случае приобретает право на возмещение стоимости не оказанных услуг согласно Приложению № 1 к настоящему договору.
1.9. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору, возникшей по вине Потребителя и (или) Заказчика, оплата медицинских услуг осуществляется Заказчиком в объеме фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по настоящему Договору.
1.10. Потребитель подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель:
•	Ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утверждено Постановлением Правительства России от 11.05.2023 № 736)
•	Ознакомил его с действующим Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке 
•	Уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
•	Уведомил его (Заказчика), что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу) в т.ч. назначенного режима лечения могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.

Потребитель: ________________________
			(подпись)

2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
2.1. Права Исполнителя:
2.1.1. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних специалистов.
2.1.2. Отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору в одностороннем порядке при возникновении объективной невозможности обеспечить безопасность медицинской услуги и (или) при возникновении медицинских противопоказаний для предоставления медицинской услуги, а также в случае неоплаты (частичной оплаты) Заказчиком медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором.
2.1.3. В случае прекращения исполнения обязательств по настоящему Договору вернуть Заказчику сумму по Договору, за вычетом фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору.
2.2. Обязанности Исполнителя:
2.2.1. Предоставлять при заключении Договора Потребителю в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках федеральной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. При этом отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках федеральной и территориальной программ.
2.2.2. Информировать Заказчика, Потребителя о предстоящей стоимости оказания медицинских
услуг, а также о возможности доплаты, связанной с увеличением объема предоставляемых медицинских услуг.
2.2.3. Извещать Потребителя о невозможности оказания медицинских услуг по настоящему Договору, а также об обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг.
2.2.4. Оказывать медицинские услуги Потребителю, предусмотренные пунктом 1.1 настоящего Договора.
2.2.5. В соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сохранять конфиденциальность персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну.
2.2.6. Выдавать Заказчику в соответствии с законодательством Российской Федерации документ, подтверждающий произведенную оплату медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца).
2.2.7. Предоставлять Потребителю и Заказчику бесплатную, доступную и достоверную информацию: о режиме работы Исполнителя, о предоставляемых медицинских услугах с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения медицинских услуг.
2.2.8. Оформлять и вести необходимую медицинскую документацию в отношении каждого Потребителя.
2.2.9. На основании обращений Потребителя выдавать ему в установленном законом порядке медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), сформированные в отношении Потребителя, отражающие состояние его здоровья после получения медицинских услуг.
2.2.10.	Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания медицинских услуг по настоящему Договору, а также об обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг.
2.2.11.	Размещать на официальном сайте Исполнителя действующий Прейскурант.
2.2.12.	При предоставлении платных медицинских услуг расходы связанные с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, возмещаются медицинской организации в порядке и размерах, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках территориальных программ в соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 81 Федерального № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»., либо с информированного согласия Потребителя и(или) Заказчика, заинтересованных лиц, родственников такие медицинские услуги могут быть оказаны Потребителю на платной основе.
2.2.13.	Соблюдать требования нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих вопросы оказания платных услуг, включая требование осуществлять их оказание на основании и в соответствии с видами деятельности, указанными в лицензии медицинской организации.
2.3.	Права Потребителя:
2.3.1. Требовать от Исполнителя надлежащего исполнения обязательств в соответствии с условиями настоящего Договора.
2.3.2. Отказываться от медицинских услуг по настоящему Договору.
2.3.3. Обращаться к Исполнителю за предоставлением сведений о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, информации о медицинской услуге, медицинском работнике, предоставляющем медицинскую услугу.
2.3.4. Требовать от Исполнителя представления надлежащим образом оформленных документов в соответствии с условиями настоящего Договора, подтверждающих исполнение обязательств.
2.3.5. Непосредственно знакомиться с действующим Прейскурантом, с медицинской документацией, формируемой в отношении Потребителя, получать сведения о квалификации и сертификации специалистов Исполнителя, оказывающих необходимую медицинскую услугу, а также запрашивать и получать другие сведения, относящиеся к предмету настоящего Договора.
2.4. Обязанности Потребителя:
2.4.1. Надлежащим образом (в порядке, в сроки и на условиях, установленных настоящим Договором) принять оказанные Исполнителем услуги.
2.4.2. До начала оказания медицинской услуги и далее своевременно предоставлять Исполнителю все известные достоверные сведения, которые могут повлиять на ход оказания медицинской услуги и, требующиеся для обеспечения своевременного и качественного оказания медицинской услуги.
2.4.3. В течение всего периода пребывания у Исполнителя соблюдать правила поведения, режима работы, установленные Исполнителем для пациентов.
2.4.4. Выполнять все рекомендации, указания Исполнителя, обеспечивающие своевременное и качественное предоставление медицинской услуги, в процессе ее оказания и на период после оказания медицинской услуги.
2.4.5. Не изымать из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного медицинскую документацию.
2.4.6. Прибыть для получения медицинской услуги в назначенное Исполнителем время.
2.4.7. При поступлении к Исполнителю для получения медицинских услуг, предусмотренных пунктом 1.1. настоящего Договора, иметь при себе паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (иностранные граждане госпитализируются только при наличии паспорта и документов, подтверждающих законность пребывания на территории Российской Федерации).
2.4.8.	Надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению настоящего Договора.
2.4.9.	 До начала оказания услуги подписать необходимые согласия и (или) отказы, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
2.4.10.	Возместить убытки в солидарном с Заказчиком порядке, в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя.
2.4.11. Дать письменное согласие Заказчику на получение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении услуг, получаемых по настоящему договору.
2.4.12. До начала оказания медицинской услуги и далее своевременно предоставлять Исполнителю все известные достоверные сведения о состоянии своего здоровья, которые могут повлиять на ход оказания медицинской услуги и, требующиеся для обеспечения своевременного и качественного оказания медицинской услуги.
2.4.13. Выполнять все рекомендации, указания Исполнителя, обеспечивающие своевременное и качественное предоставление медицинской услуги.
2.5.	Права Заказчика:
2.5.1. В случае отказа Потребителя от медицинских услуг по настоящему Договору, получать обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с оказанием медицинских услуг по настоящему Договору.
2.5.2. Обращаться к Исполнителю за возвратом денежных средств за не оказанную/оказанную с дефектами Потребителю услугу по настоящему Договору.
2.5.3. Обращаться к Исполнителю за предоставлением сведений о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности.
2.5.4. Непосредственно знакомиться с действующим Прейскурантом.
2.5.5. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации запрашивать и получать сведения, относящиеся к предмету настоящего Договора, в том числе при условии предоставления письменного согласия Потребителя, указанного в п.2.4.11. настоящего договора.
2.6. Обязанности Заказчика:
2.6.1. Своевременно, в полном объеме и в соответствии с условиями, предусмотренными настоящим Договором, оплатить медицинские услуги, оказываемые Исполнителем Потребителю по настоящему Договору.
2.6.2. В течение всего периода пребывания у Исполнителя соблюдать правила поведения, режима работы, установленные Исполнителем для посетителей.
2.6.3. При подписании Договора и других документов в соответствии с условиями настоящего Договора иметь при себе паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
2.6.4. Надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению настоящего Договора.
2.6.5. Возместить убытки, в солидарном с Потребителем порядке, в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя.
2.7. Потребитель и Заказчик обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента, установленные на территории Исполнителя.

3.ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ И ПРИЕМКИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

3.1. Исполнитель оказывает медицинские услуги по месту своего нахождения в соответствии с действующей лицензией.
3.2. По окончании оказания Потребителю медицинских услуг Исполнитель:
3.2.1. При наличии письменного согласия, предусмотренного п.2.4.11. настоящего договора, иных предусмотренных законом оснований, направляет Потребителю и Заказчику по реквизитам  указанным в разделе  8 настоящего договора  способом,  предусмотренным  условиями договора   Акт, подписанный со своей стороны в трех экземплярах (приложение 2 к настоящему Договору), при этом   документы,  отправленные  по электронной  почте  считаются  врученными   получателю в момент их отправления Исполнителем. Потребитель и Заказчик обязаны в течение 5 (пяти) рабочих дней направить в адрес Исполнителя по реквизитам указанным в разделе 8 настоящего договора способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным   один экземпляр, подписанного со своей стороны Акта или мотивированного отказа от подписания Акта.
3.2.2. В отсутствие письменного согласия, предусмотренного п.2.4.11. настоящего договора, либо его отзыва Потребителем, иных предусмотренных законом оснований, направляет Потребителю способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным   Акт, подписанный со своей стороны в двух экземплярах. Потребитель обязан в течение 5 (пяти) рабочих дней направить в адрес Исполнителя способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным   один экземпляр, подписанного со своей стороны Акта или мотивированного отказа от подписания Акта. Наличие подписанного Потребителем Акта, либо истечение пяти рабочих дней (с момента получения Акта Потребителем) является основанием для направления Заказчику способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным    Акта сверки, подписанного со своей стороны в двух экземплярах. Заказчик обязан в течение 5 (пяти) рабочих дней направить в адрес Исполнителя способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным    один экземпляр, подписанного со своей стороны Акта сверки или мотивированного отказа от подписания Акта сверки.
3.3. Услуги считаются оказанными в полном объеме и надлежащего качества и принятыми Сторонами с даты подписания Сторонами Акта/Актов, указанных в п.п. 3.2.1, 3.2.2. настоящего договора, либо с момента истечения пяти рабочих дней (с момента получения Акта/Актов Потребителем и/или Заказчиком).

4.ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.

4.1. Оплата медицинских услуг, указанных в пункте 1.1 настоящего Договора, осуществляется Заказчиком в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня подписания Сторонами настоящего Договора до получения услуг Потребителем в российских рублях в порядке 100% предоплаты по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя. Днем оплаты считается день зачисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя или предоставление документа, подтверждающего оплату.
4.2. После заключения Договора, в случае отказа  Потребителя от получения медицинских услуг, Договор считается расторгнутым в одностороннем порядке с даты уведомления   об этом Исполнителем Заказчика и Потребителя, при этом Заказчик возмещает Исполнителю фактически оказанные Потребителю медицинские услуги и другие понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.
4.3. При сокращении объема предоставления медицинских услуг, Исполнитель по окончании оказания Потребителю медицинских услуг должен осуществить возврат неиспользованных денежных средств Заказчику в российских рублях банковским переводом по реквизитам, указанным в настоящем Договоре,  в срок не позднее 15 банковских дней с даты оформления заявления на возврат денежных средств. 

5.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

5.1. Исполнитель имеет право отказать  Потребителю в оказании медицинских услуг: в случае неоплаты Заказчиком стоимости медицинских услуг на условиях, указанных в настоящем договоре, а также в случае не подписания информированного добровольного согласия Потребителем (законного представителя Потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, при этом  ответственность Исполнителя  перед Потребителем    за  неоказание  услуг  предусмотренных договором - не возникает.
5.2.	Исполнитель несет ответственность перед Потребителем за качество оказанной медицинской услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало: нарушение Потребителем и (или) Заказчиком условий настоящего Договора, несоблюдение Потребителем и (или) Заказчиком рекомендаций (указаний) специалистов Исполнителя, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
5.4. Потребитель и Заказчик предупрежден о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором. В случае возникновения осложнений по независящим от Исполнителя причинам, денежные средства, внесенные и использованные по настоящему Договору, не возвращаются.
5.5. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг, в том числе за оказание медицинских услуг в неполном, либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем и (или) Заказчиком неполной и (или) недостоверной информации, предусмотренной Договором, а также неисполнения иных обязательств, предусмотренных Договором.
5.6. Если споры между Сторонами не урегулированы в установленном законом порядке, каждая из Сторон в соответствии с законодательством Российской Федерации вправе обратиться с иском в суд.
5.7. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и другие), препятствующих выполнению обязательств по настоящему Договору.
5.8. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6.ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА.

6.1. Изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются письменно, в виде дополнительных соглашений, подписанных представителями Сторон, уполномоченными на подписание таких документов, и считаются неотъемлемой частью настоящего Договора.
6.2. Расторжение Договора допускается по соглашению Сторон, по решению суда или в связи с односторонним отказом Стороны по основаниям, указанным в настоящем договоре, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
6.3. Сторона, решившая расторгнуть настоящий Договор, должна не позднее 10 (десяти) рабочих дней до предполагаемого дня расторжения направить другой Стороне способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным   по адресу, указанному в разделе 8 настоящего Договора, письменное уведомление о намерении расторгнуть Договор.
В случае отказа от договора Потребителя, договор считается прекращенным в момент получения такого отказа от договора Исполнителем, обязанность соблюдения срока, установленная абзацем  первым  настоящего пункта договора не распространяется на Потребителя.
6.4. При расторжении Договора Стороны определяют и производят взаиморасчеты по возмещению фактически понесенных расходов по Договору.
6.5. Предоставленное настоящим Договором и законодательством Российской Федерации право на односторонний отказ от договора (исполнения договора) может быть осуществлено Стороной путем уведомления другой Стороны об отказе от договора (исполнения договора). Договор считается расторгнутым с момента получения одной Стороной письменного уведомления об отказе от договора (исполнения договора) от другой Стороны.
6.6. Уведомление об одностороннем расторжении договора направляется (передается) другой Стороне способом, предусмотренным условиями п.7.4. договора или нарочным.

7. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ (КОПИЙ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕТОВ, ВЫПИСОК ИЗ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ) 
7.1. После исполнения настоящего Договора Потребитель либо его законный представитель вправе получить медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), без взимания дополнительной платы.
7.2. Порядок и сроки выдачи медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов), определяются в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.3. Для получения медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов), Потребитель либо его законный представитель представляет Исполнителю запрос о предоставлении медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов) на бумажном носителе либо запрос, сформированный в форме электронного документа, подписанного Потребителем либо его законным представителем, в случае если Потребитель является несовершеннолетним, либо Потребитель, признан в установленном законом порядке недееспособным, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал государственных и муниципальных услуг), единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, который составляется в свободной форме и содержит следующие обязательные сведения:
1) сведения о Потребителе:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
в) адрес места жительства (места пребывания);
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
2) в случае обращения от имени Потребителя его законного представителя - сведения о законном представителе;
3) наименования медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов), которые Потребитель либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;
4) сведения о способе получения запрашиваемых медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов) (лично или почтовым отправлением);
 5) дату подачи запроса и подпись Потребителя либо его законного представителя.
7.4. Предоставление Потребителю либо его законному представителю медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов) на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.
7.6. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов) Потребитель либо его законный представитель обязаны предъявить документ, удостоверяющий личность.
Законный представитель Потребителя дополнительно обязан предъявить документ, подтверждающий его статус.
В случае выбора способа получения Потребителем (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов) по почте соответствующие медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов) направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

8.ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.
8.2. Стороны  пришли  к согласию о том, что при подписании настоящего  Договора, приложений к нему, а также актов, дополнительных соглашений и иных документов, относящихся к настоящему Договору, допускается использование Исполнителем подписи с применением средств факсимильного воспроизведения подписи, которая приравнивается к собственноручной подписи подписавшего документ лица - что не противоречит требованиям статьи 160 Гражданского кодекса Российской Федерации. Исполнитель гарантирует, что использованная подпись факсимиле соответствует собственноручной подписи подписавшего документ лица.
8.3. Дополнительные соглашения к настоящему Договору, а также все приложения к нему являются его неотъемлемой частью. 
8.4. Документы по настоящему Договору, а также извещения и сообщения, подписанные Исполнителем  (уполномоченным представителем Исполнителя)  собственноручной подписью, либо текстовым аналогом собственноручной подписи, и переданные при помощи средств факсимильной или электронной связи по адресу, указанному в разделе 8 настоящего Договора, Потребителю и (или) Заказчику и им (ими) принятые (принятые уполномоченным представителем Потребителя) в ходе исполнения  настоящего Договора, имеют полную юридическую силу и могут быть использованы в качестве письменных доказательств (содержащаяся в них информация является обязательной для Сторон, считается достоверной и достаточной).
8.5. В целях оказания услуг по настоящему Договору и соблюдения законодательства о хранении и ведении  медицинской  документации  Потребитель дает Исполнителю свое бессрочное согласие на обработку персональных данных Потребителя, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме и способами, предусмотренными федеральными законами от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и от 21 ноября 2011 г, № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
8.6. Во всем, что не предусмотрено настоящим Договором Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
8.7. Настоящий Договор составлен в трех экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.

Исполнитель

ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
Юридический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
Фактический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
ОГРН 1027739078652
ИНН 7734115329, КПП 773401001
ДЕПАРТАМЕНТ ФИНАНСОВ ГОРОДА МОСКВЫ
(ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»),
л/с 2605441000830165
р/с 03224643450000007300
счет банка получателя -40102810545370000003
Банк: ГУ Банка России по ЦФО//УФК по г.Москве г.Москва
БИК 004525988
Тел.: 8 (495) 870-36-07
 8 (495) 870-36-04
E-mail: 
gkb52-pmu@zdrav.mos.ru

Начальник отдела  организации внебюджетной деятельности 
____________/ Смирнова И.И./
М.П.

Заказчик

ФИО__________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан ________________________________________________
__________________________________ 
Тел.____________________

E-mail: _______________

                

_____________________
/_______________/

Потребитель

ФИО__________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан ________________________________________________
__________________________________ 
Тел.____________________ 

E-mail: ________________

  
_____________________ 
/___________

Приложение №1
к Договору №______ на оказание платных медицинских услуг от «__» ______2023г.
Перечень платных медицинских услуг

№
п/п	Номенклатурный код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Количество	Стоимость за единицу, руб.	Итого
стоимость,
руб.	
1	2	3	4	5	6	

						
ИТОГО руб., НДС не облагается		
Стоимость услуг по настоящему Договору составляет: ____________________________ (_____________________) рублей ____ копеек, НДС не облагается, на основании подпункта 2 пункта 2 статьи 149 части второй Налогового кодекса Российской Федерации.

Исполнитель
ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
Юридический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
Фактический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
ОГРН 1027739078652
ИНН 7734115329, КПП 773401001
ДЕПАРТАМЕНТ ФИНАНСОВ ГОРОДА МОСКВЫ
(ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»),
л/с 2605441000830165
р/с 03224643450000007300
счет банка получателя -40102810545370000003
Банк: ГУ Банка России по ЦФО//УФК по г.Москве г.Москва
БИК 004525988
Тел.: 8 (495) 870-36-07
 8 (495) 870-36-04
E-mail: 
gkb52-pmu@zdrav.mos.ru
Начальник отдела  организации внебюджетной деятельности __________     /Смирнова И.И./  М.П.
Заказчик

ФИО__________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан ________________________________________________
__________________________________ 
Тел.____________________

E-mail: ____________

                

_____________________
/_______________/. 

Потребитель

ФИО__________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан ________________________________________________
__________________________________ 
Тел.____________________

E-mail: _________________

_____________________ /_______________/. 

Приложение №2
к Договору №______ на оказание платных медицинских услуг от «__»_______2023г.
 Акт сдачи-приемки оказанных услуг.
Государственное  бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», находящееся по адресу: 123182, г. Москва, улица Пехотная, дом 3, имеющее лицензии на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-020534 от 8 октября 2020 года, выданную Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: Оружейный переулок, д. 43, Москва, 127006, тел. (499) 251-83-00, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Начальника отдела организации внебюджетной деятельности Смирновой Инессы Ивановны, действующей на основании Доверенности № _____от _______г. с одной стороны, и гражданин_________________________________________________(Ф.И.О.), паспорт: серия_____ номер __________, выданный___________________________________________________ «___»________ ____г, проживающий по адресу: ___________________________________ именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, а также ____________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», совместно именуемые «Стороны», составили настоящий Акт сдачи-приемки оказанных услуг (далее - Акт) о нижеследующем:
1.	Исполнитель в соответствии с Договором на оказание платных медицинских услуг от	№_______ от _______ (далее - Договор) оказал, а Потребитель и Заказчик приняли фактически оказанные Исполнителем следующие медицинские услуги:
№
п/п	Номенклатурный код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Количество	Стоимость за единицу, руб.	Итого
стоимость,
руб.	
1	2	3	4	5	6	

						
ИТОГО руб., НДС не облагается		
2. Стоимость медицинских услуг Исполнителя фактически оказанных Потребителю по Договору составляет: ____________________________ (_____________________) рублей ____ копеек, НДС не облагается, на основании подпункта 2 пункта 2 статьи 149 части второй Налогового кодекса Российской Федерации.
3. Медицинские услуги оказаны Исполнителем в срок, в полном объеме и надлежащего качества в соответствии с требованиями Договора и полностью приняты Потребителем и Заказчиком.
4. Потребитель и Заказчик не имеют претензий к Исполнителю по качеству, объему, стоимости и срокам оказанных медицинских услуг.
5. Оплата по Договору составляет: ____________________________ (_____________________) рублей ____ копеек, НДС не облагается, на основании подпункта 2 пункта 2 статьи 149 части второй Налогового кодекса Российской Федерации.
6. Настоящий Акт является основанием для расчета Сторон в соответствии с Договором.
7. Настоящий Акт составлен в трех экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Исполнитель
ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
Юридический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
Фактический адрес: 123182, г Москва, улица Пехотная, дом 3. 
ОГРН 1027739078652
ИНН 7734115329, КПП 773401001
ДЕПАРТАМЕНТ ФИНАНСОВ ГОРОДА МОСКВЫ
(ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»),
л/с 2605441000830165
р/с 03224643450000007300
счет банка получателя -40102810545370000003
Банк: ГУ Банка России по ЦФО//УФК по г.Москве г.Москва
БИК 004525988
Тел.: 8 (495) 870-36-07
 8 (495) 870-36-04
E-mail: 
gkb52-pmu@zdrav.mos.ru
Начальник отдела организации внебюджетной деятельности
_________/ Смирнова И.И./
М.П.
	Заказчик

ФИО_________________________
Адрес регистрации: _____________________________
Адрес проживания _____________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан _____________________________ 
Тел.____________________

E-mail: ________________
_____________________ 
/_______________/	Потребитель
ФИО____________________
Адрес регистрации: _______________
Адрес проживания _________________________
ИНН ________________
Паспорт ___________№___________ 
Выдан _________________________ 
Тел.____________________
E-mail: ________________
_____________________ 
/_______________/	

 АКТ СДАЧИ-ПРИЕМКИ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ СОГЛАСОВАНА

Начальник отдела организации внебюджетной деятельности
________________________

/ Смирнова И.И./
М.П. 
Заказчик

_____________________

/_______________/
Потребитель

_____________________ 

/_______________/