Зачем пациенту нужен врач клинический фармаколог
У пациентов всегда много вопросов по поводу лекарств, которые им приходится принимать — о совместимости различных препаратов, о том, как правильно их принимать, о побочных эффектах и множество других. Лучше всех в этой теме ориентируется такой специалист, как клинический фармаколог. Заведующий отделом клинической фармакологии Андреев Сергей Сергеевич рассказывает о своей профессии и отвечает на самые популярные вопросы.
2022-й год — юбилейный для клинической фармакологии в России
25 лет назад, а именно 5 мая 1997 года приказом Минздрава РФ была введена специальность «клиническая фармакология» в России. Она, конечно существовала и раньше. Еще в 1960-е годы Борис Евгеньевич Вотчал вел на кафедре ЦОЛИУВ (ныне РМАНПО) курс «Основы клинической фармакологии» и написал книгу «Очерки клинической фармакологии», в которой изложил основные принципы клинической фармакологии на примере наиболее широко применяющихся в те годы лекарственных препаратов. Она до сих пор является настольной книгой для специалистов этой области медицины.
Зачем больнице клинический фармаколог?
Первое направление деятельности врача клинического фармаколога в стационаре — условно говоря, административное: создание формуляра лекарственных препаратов и его регулярное обновление. Формуляр — это список и руководство по применению препаратов, включенных в него, обеспечивающее стандарты лечения. В него добавляются новые, более эффективные препараты, удаляются устаревшие и показавшие свою неэффективность — это естественный процесс, оптимизирующий лекарственную терапию.
Врач клинический фармаколог участвует в создании протоколов лечения, например, локальных протоколов лечения инфекций. Они соотносятся с мировыми и национальными протоколами и схемами лечения, в то же время учитывают данные локального микробиологического мониторинга — какие возбудители вызывают инфекции, к чему проявляют чувствительность и т. д.
Важнейший, пожалуй, раздел — это консультативная работа в отделениях, когда у пациента что-то идет «не так»: не работает стандартный протокол лечения инфекции, развивается инфекция, вызванная полирезистентными возбудителями (устойчивыми к тем или иным антимикробным препаратам) или редкими оппортунистическими возбудителями, или когда наблюдаются побочные эффекты лекарственной терапии — токсичность, непереносимость или неэффективность. Изучить клиническую ситуацию, подобрать нужный препарат из доступных и помочь лечащему врачу справиться с проблемой призван клинический фармаколог.
Зачем пациенту клинический фармаколог?
Пациентам такой специалист, как правило, не известен. Пациент встречается с клиническим фармакологом, еще раз подчеркнем, когда у него что-то идет не по плану. И это порой непредсказуемо: причиной тому может быть инфицирование резистентным микроорганизмом или комплекс индивидуальных факторов пациента, от пола, возраста, расовой принадлежности — до особенностей генотипа. Например, есть ферменты, которые обусловливают метаболизм лекарственных препаратов, у всех нас их активность разная. К сожалению, мы не можем заранее предположить, как в организме конкретного пациента себя поведёт препарат, особенно обладающий узким терапевтическим индексом. Для этого надо либо провести генетическое тестирование (выявить мутации в генах, отвечающих за превращения лекарств), либо — назначить это лекарство, увидеть разный клинический ответ и скорректировать дозу.
Чем клинический фармаколог отличается от провизора или фармацевта в аптеке?
Клинический фармаколог — это специалист по лекарствам, но применительно к конкретному пациенту. Не тот, кто выдает лекарства в аптеке, а тот, кто знает, как ведут себя лекарства в организме. К слову, сейчас все врачи, назначающие какие-либо лекарства, должны ориентироваться в клинической фармакологии, мы же «прибываем» на серьезные случаи.
А как вы выбрали эту специальность?
Это очень интересно для меня — со студенческих лет и до сих пор. Когда я поступал на работу в 52-ю больницу, наш главный врач Марьяна Анатольевна сказала: «Легко не будет никогда, зато интересно — всегда». Это 100% о нашей работе.
Каждый врач-специалист назначают пациенту препараты по своему профилю. Как понять, совместимы ли они?
Взаимодействие лекарств — большая и очень интересная тема. Совместимость важно учитывать не только при приеме так называемых «серьезных препаратов», но и витаминов, и БАДов. И конечно, обсуждать можно только конкретный набор средств. Если назначений много, можно разнести прием лекарств по времени, в каких-то случаях соотнести баланс пользы и рисков, подобрать альтернативный препарат из той же группы. Все это надо обсудить со своим лечащим врачом, составить список, расписание приемов. Мне очень нравится система «семейных врачей», врачей общей практики. Это как раз задача для таких специалистов.
Список побочных эффектов в инструкции к препаратам часто откровенно пугает. Не будет ли от лекарства больше вреда, чем пользы?
Есть старая шутка клинических фармакологов: «Если у лекарства нет побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него лечебный эффект». Знать о нежелательных реакциях нужно, однако, действительно, некоторые пациенты старательно прочитав весь длинный список побочных эффектов в инструкции, начинают искать у себя чуть ли не каждый из них. Опять же считаю, что вместо изучения инструкции, лучше всего обсудить возможные побочные эффекты назначенного препарата с врачом. Потому что, проводя исследования препаратов, фармацевтические компании обязаны учитывать все нежелательные реакции, возникающие у их участников, и включить их в описание. Вплоть до тех, которые встречаются крайне редко.
Почему нельзя принимать антибиотики и алкоголь вместе?
Алкоголь плохо совместим со многими лекарствами, не только с антибиотиками. При этом речь идет о всех видах алкоголя, не важно, что мы пьем: пиво, вино или что-то крепкое. С лекарством взаимодействует этанол, содержащийся в любом алкогольном напитке, и эти отношения взаимны. Этанол влияет на метаболизм лекарственного вещества в организме, и лекарственное вещество влияет на метаболизм этанола. Именно поэтому, прием препарата вместе с алкоголем, даже если вы выпили полбокала вина, может привести к тяжелому похмелью.
В метаболизме участвуют печеночные ферменты, и в принципе, влияние алкоголя на них достаточно индивидуально для каждого человека. Важно, что этанол меняет процессы переработки лекарственного вещества и может как ускорять их, так и замедлять. В первом случае, лекарство будет быстрее выведено из организма, соответственно не будет достигнут лечебный эффект. Например, не будет нужной концентрации антибиотика, для того чтобы уничтожить бактерии. Или прием антикоагулянта не даст нужного результата. Во втором случае лекарство будет выводиться дольше, возникнет токсичная для организма концентрация.
Например, известно, что прием алкоголя с парацетамолом может привести к очень тяжелому поражению печени. Речь, конечно, не об одной таблетке, но, если принимать парацетамол несколько дней по несколько таблеток, а параллельно попивать пиво, результат может быть очень грустным. Парацетамол несовместим с алкоголем вообще.
Чем же запивать лекарства? И почему одни препараты надо принимать до еды, другие — после, третьи вовремя?
Идеальный вариант для того, чтобы запить лекарство — чистая питьевая вода, фильтрованная, бутилированная, кипяченая. И не стоит ограничиваться одним глотком, лучше запить препарат как следует — стаканом воды.
Некоторые лекарства лучше всасываются в присутствии других веществ, например, витамина С. Иногда витамин С добавляют прямо в препарат. Но можно и запить его апельсиновым соком. А есть лекарства, которые ни в коем случае нельзя записать грейпфрутовым соком — это всегда отмечают в инструкции.
Взаимодействие лекарств с разными веществами очень индивидуально, поэтому для разных препаратов даются разные рекомендации. В данном случае как раз лучше всего руководствоваться инструкцией к препарату.
Что важно учитывать при приеме БАДов? Ведь по статистике немало случаев химического поражения печени связано с неконтролируемым приемом биологически активных добавок.
Неконтролируемый прием БАДов — действительно большая проблема. Ведь БАДы бывают разные. Некоторые — достаточно серьезные лекарственные препараты, зарегистрированные как БАДы, потому что процедура их регистрации проще. Например, популярные в свое время добавки для улучшения мужской потенции, как выяснилось после исследования, содержали лекарственные вещества, и, соответственно, обладали и целым спектром побочных эффектов, и особенностями межлекарственного взаимодействия. Есть и вполне безобидные БАДы, которые не создают особых проблем. Например, добавки, содержащие пищевые волокна. Они выводятся из организма практически в неизменённом виде.
Надо понимать, что, если человек принимает еще и лекарства, одно или несколько веществ, которые содержит БАД , добавятся к имеющейся лекарственной нагрузке и могут вступить во взаимодействие с активным веществом. Важно и то, что правила производства БАДов отличаются от правил производства лекарств. К БАДам предъявляются менее строгие требования. Например, если в лекарственном препарате количество действующего вещества контролируется, то в пищевой добавке оно просто должно присутствовать. Поэтому его концентрация даже в ампулах одной упаковки может различаться. Главный совет здесь тот же — обсудить прием БАДов вместе с врачом.