Хроническая боль - это болезнь, с которой нужно работать!

Боль испытывают все — это опыт, с которым сталкивается каждый человек. Но иногда не получается определить причину появления боли, и жизнь постепенно превращается кошмар: пропадает сон и аппетит, развивается депрессия, становится невозможно работать, заниматься любимым делом, уделять внимание близким. Боль — это не только симптом, но и самостоятельное заболевание, с которым можно и нужно бороться. И наши специалисты знают, как это делать. В ГКБ № 52 работает одно из немногих в Москве отделений лечения боли (Клиника боли), куда можно обратиться тем, кто страдает от постоянных мучительных болей.

О лечении боли поговорим с Павлом Геннадьевичем Геновым ─ заведующим отделением лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами ГКБ № 52, президентом Ассоциации интервенционного лечения боли.

Нужна ли боль человеку?

Если говорить об острой боли, то это защитный механизм, который необходим для того, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение организма. Например, человек находится рядом с огнем, и на его кожу попало пламя — он вовремя убрал руку, потому что почувствовал боль, и более сильного повреждения не произошло. Этот механизм чувствительности к боли нужен человеку. И когда он нарушен (например, после инсульта, опухоли головного мозга, из-за генетических особенностей), люди очень страдают, потому что не могут своевременно предотвратить дальнейшее повреждение и могут получать серьезные травмы — все это может даже закончится смертельным исходом.
А вот хроническая боль (ХБ) — это совершенно другая ситуация.

Про острую боль понятно — она возникает и проходит. А что такое синдром хронической боли? В чем отличие обычной боли от хронического болевого синдрома?

Хронической болью принято называть боль, которая продолжается более 3 месяцев. Откуда взялась эта цифра? Считается, что за 3 месяца все, что вызывает острую боль (повреждение тканей, кожи, мышц, внутренних органов), заживает и восстанавливается. Если этого не происходит, и болевой синдром сохраняется свыше этого периода заживления тканей, то эту боль можно называть хронической. Имеет значение время.
Но и, конечно, когда боль хроническая — это другая ситуация: она перестает выполнять защитную функцию, сигнальную. Возникают определенные изменения в нервной системе — гипервозбудимость тех участков спинного и головного мозга, которые участвуют в проведении болевых импульсов. Состояние, которое ранее было физиологическим и защитным, как в случае острой болью, становится болезнью.
Пациенты, которые испытывают такую боль, обращаются к врачам, пытаются лечиться, но это лечение не даёт эффекта.

Важна ли периодичность боли? Если болит через день или три раза в неделю, но уже полгода или год — это можно считать хронической болью?

Да, но речь должна идти именно о постоянной боли. Если 1-2 раза в год возникает острый приступ боли в спине, который может продолжаться неделю или две, но постепенно боль уходит и все становится нормально, то такую ситуацию хронической болью называть нельзя.

На какие боли обычно жалуются пациенты?

Прежде всего, это так называемая «большая тройка» — боль в спине, в суставах, головная боль. Также поступают жалобы на более частные проблемы — это постгерпетическая невралгия, диабетическая полинейропатия, хроническая тазовая, лицевая боль, различные послеоперационные болевые синдромы, болевые синдромы после травмы, ранений и др. Иногда к нам приходят пациенты с фибромиалгией — заболеванием нервной системы, при котором пациент испытывает боль во всем теле.

Насколько распространена проблема, связанная с наличием ХБ у пациентов?

В настоящее время можно говорить в определенной степени об эпидемии распространения ХБ. Хотя в Российской Федерации нет статистики по ХБ, но есть статистика мировая — у нас есть данные ВОЗ последних 10 лет. Согласно им, около 20% населения Земли страдает хронической болью, т.е. это каждый 5-й. Из них половина просто живет с этим, самостоятельно справляясь, а оставшаяся половина, т.е. в среднем 10%, то есть каждый 10-й, постоянно ходит по врачам с целью добиться какой-то помощи и облегчения своего состояния. В России пока сложно посчитать количество пациентов с ХБ по нескольким причинам: одна из причин заключается в том, что на сегодняшний день в России нет специальных тарифов ОМС на противоболевую помощь, и вторая — пока не внедрена Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в которой ХБ будет выделена уже как отдельная нозологическая единица.

Как диагностируют хроническую боль?

Для начала нужно понять, что происходит с организмом. Для этого мы должны видеть человека, поговорить с ним. При этом надо учитывать, что это всегда непростые пациенты, у которых что-то заболело не вчера, а болит на протяжении многих месяцев и лет, которые по кругу обошли всех специалистов по несколько раз. Хроническая боль сильно влияет на человека — как он думает, как он чувствует, общается с другими, как он социализирован. У пациентов формируется так называемый «тоннельный взгляд», когда он видит только боль и за границами этого тоннеля не видит ничего. Конечно, у таких пациентов развиваются вторичные расстройства: как правило, это расстройства тревожного спектра, депрессия. У них меняется стратегия поведения — появляется так называемая стратегия избегания, когда человек не хочет решать свою проблему, а просто ждет, что найдется волшебная таблетка, укол, люди, которые вытянут его из этой ситуации. Но уже доказано, что чем больше депрессивное расстройство, чем сильнее такая непродуктивная стратегия, тем всегда хуже результат лечения. Поэтому в Клиниках боли работает врач-психиатр с сертификатом психотерапевта, который владеет психотерапевтическими методиками и при необходимости может назначить лекарства. Но нужно учитывать, что есть и обратная ситуация: когда изначально у человека есть тяжелая депрессия, то у него гораздо выше шанс возникновения хронической боли.

Какие заболевания обычно сопровождаются хронической болью?

Если говорить о спине, то это так называемые дегенеративные заболевания позвоночника, т. е. это то, что мы наживаем в течение своей жизни — артроз межпозвонковых суставов, артроз крестцово-подвздошных сочленений, грыжи дисков, стеноз позвоночного канала. Если говорить о суставах, то это артрозы коленных, тазобедренных и плечевых суставов. Наиболее частые причины головной боли — хроническая мигрень и хроническая головная боль напряжения.

К вам приходят пациенты с конкретными заболеваниями или они даже не знают, почему у них эта боль существует?

К нам пациент обращается не сразу, как только заболел. Как правило, он уже «со стажем» и приносит нам толстую папку с обследованиями. Это пациент, который уже был у всех профильных специалистов. То есть, если у него артроз, то он уже был у ревматолога, травматолога, прошел какое-то лечение, но ему ничего не помогает и его отправляют в Клинику боли.

Если взять усреднённую картину болезни, например, у человека что-то болит, он начинает пить обезболивающие, могут ли они перестать действовать, а болевой синдром — прогрессировать?

Бывает по-разному. Если говорить о, например, дегенеративных заболеваниях позвоночника, суставов, то да, боль может прогрессировать. Вопрос в другом — каков будет темп этого прогресса: все может остаться так же, как есть, до конца жизни человека, а может и ухудшаться. Таких ситуаций, когда человек десять лет болеет хронической болью и вдруг вылечивается — такого, к сожалению, мы никогда не видим. Но мы можем облегчить его состояние.
Относительно психологического состояния — это отдельная история. Есть понятие «боль», а есть понятие «страдание»: например, у вас и у меня одинаково порезана рука, но страдать мы можем по-разному, потому что кроме органической причины ещё очень много зависит от психоэмоционального статуса. Поэтому обязательно команды, которые занимаются лечением пациентов с хронической болью, являются мультидисциплинарными, и в этих командах обязательно есть психотерапевты, психиатры, потому что важно не только работать с органическими причинами, но и с психоэмоциональным фоном пациента.

Можно ли сказать, что боль — это в какой-то степени социальная проблема?

Да, потому что из-за своей боли пациенты часто становятся дезадаптированными в социуме. У них начинают разрушаться все сферы жизни: они теряют работу или переходят на менее доходную и интересную, не по специальности, у них расстраиваются семейные отношения, они могут терять привычный круг общения. Это очень важные моменты, и дело тут не только в органической причине, в наличии боли, но и в психологических факторах.

То есть с большинством пациентов работает психолог?

В идеале хорошо было бы, чтобы работал с большинством. Но есть определённые социальные установки, не все готовы идти на это, не все пациенты соглашаются.

Как давно в России появились Клиники боли и всем ли в этих клиниках могут помочь?

Первые Клиники боли появились в США после Вьетнамской войны, когда было очень много раненых, инвалидов, людей с множественными повреждениями, которым не удавалось быстро помочь. Вокруг этого родилась идея формировать мультидисциплинарные центры лечения боли, чтобы пациент не переходил от травматолога к нейрохирургу, неврологу и т. д., а чтобы он приходил в одно место, и там ним работали разные специалисты. Первая Клиника боли возникла в 1961 году, и это направление стало активно развиваться. Сейчас в Америке больше 3000 центров. В Российской Федерации Клиники боли начали появляться с 2014 года — для нашей страны это молодое направление, и пока не существует государственного регулирования тарифов на противоболевую помощь, нет специалистов, которых выпускают университет или ординатура. И поэтому статистики, как таковой, пока нет. Мы проводили в своем профессиональном сообществе анкетирование по стране: сейчас в Российской Федерации примерно 60 Клиник боли, подавляющее большинство работает только в коммерческом сегменте, потому что в России пока нет тарифов на оказание противоболевой помощи. В Москве, в 20-миллионном городе, по той же причине на момент выхода этой статьи (ноябрь 2022 г.) работает всего одна Клиника боли, в которой лечат как по ОМС, так и на платной основе — в нашей 52-й больнице. В совокупности первичный прием ведут 3 врача, а пациентов, страдающих от хронической боли, только в Москве не менее 2 миллионов. В этой связи мы, конечно, были бы и рады помочь всем желающим, но не можем справиться с таким огромным потоком. Именно поэтому, к сожалению, такие большие очереди.

После обращения пациента в Клинику вы ищете причину его болей или это уже не обязательно?

Иногда ищем, но в основном для того, чтобы найти оптимальную цель для облегчения боли посредством проведения блокад, радиочастотных абляций, нейростимуляции. Часто первоначальная причина уже не важна, надо лечить хроническую боль как самостоятельную болезнь. Есть еще один очень важный момент, который, возможно, грустный для пациентов, но он очень важный — называется «реалистичные ожидания». О них мы говорим сразу, на первом визите, чтобы мы нормально понимали друг друга, говорили на одном языке и дальше двигались по понятной и нам, и пациентам тропе. То есть если пациент лечился уже 10 лет у профильных специалистов, и никто не находит у него причину боли, мы даже не ставим такой задачи. Мы ставим другую задачу — облегчить боль этому человеку, улучшить его качество жизни, чтобы он лучше спал, мог выходить на улицу, общаться с людьми, работать по возможности. Вот что главное для нас.

Какие варианты лечения хронической боли существуют?

У нас есть несколько инструментов, которые мы применяем, причем принято идти от простого к сложному.

• В первую очередь это так называемая кинезиотерапия — определенные упражнения, которые необходимо выполнять регулярно, каждый день. Это очень важно, и доказательная медицина подтверждает ее эффективность. Но мы часто сталкиваемся с тем, что не все хотят это делать. Как правило, пациенты приходят с надеждой, что сейчас доктор достанет чудо-таблетку или сделает волшебный укол, и всё пройдёт, или окончится сеанс массажа, пациент встанет и проблема будет решена. А тут надо работать, причем каждый день и всю оставшуюся жизнь, но не все к этому готовы. У нас в команде есть массажист, методист по лечебной физкультуре, есть доктор-реабилитолог, и все они помогают пациентам улучшить их состояние, уменьшить боль, учат, как нарастить активность, вернуться к спорту, к работе, к обычной жизни.
• Дальше идет фармакотерапия, т. е. назначение лекарственных препаратов. Это не те традиционные препараты, которые мы применяем при острой боли, а препараты других групп, которые воздействуют на нервную систему — противосудорожные, антидепрессанты и другие. Их необходимо применять постоянно, а не от случая к случаю, когда возникает боль.
• И наконец, если это не помогает, или у пациента возникают побочные эффекты или нежелательные явления от лекарств, мы переходим к более инвазивным и более «агрессивным» методам, так называемому интервенционному лечению боли — блокадам или радиочастотному воздействию на нервные структуры. Это серьёзные манипуляции, когда мы в операционной под контролем рентгена или ультразвуковой навигации делаем различные инъекции. Первоначально на осмотре мы пытаемся установить, какие именно структуры позвоночника, суставов или нервов являются проводниками или генераторами боли. Далее мы под контролем навигационного оборудования устанавливаем «проводники» (иголки или канюли) и вводим прицельно к этим структурам медикаменты или воздействуем высокочастотным электрическим полем. Это всё объединяется в общий блок интервенционного лечения.
• Если дальше повышать сложность, то при некоторых видах болевого синдрома используются еще более сложные технологии с целью уменьшить боль — например, имплантация специальных устройств для постоянной стимуляции спинного мозга или отдельных нервов, или хирургические вмешательства.
• Есть ещё один метод, и мы уже говорили о нём, это психотерапия. Некоторым пациентам требуется не только психотерапевтическая, но и психиатрическая помощь для того, чтобы работать именно со страданием и с эмоциональной сферой в том числе с помощью медикаментов. Мы анкетировали наших пациентов — примерно 50-60% наших больных имеют тяжелые тревожно-депрессивные расстройства, и это не удивительно, если учесть, что у человека что-то постоянно болит год, два, пять, десять лет.

Относится ли мигрень к хронической боли?

Среди пациентов, которые приходят с жалобами на головную боль, мигрень — лидирующая причина обращения. Все зависит от частоты приступов: если приступы редкие, например, раз в месяц или несколько раз в год, то они эффективно купируются специальными препаратами группы триптанов. Очень важно принимать их в самом начале приступа, не дожидаясь, когда он уже разовьется, потому что, когда боль уже сильная и беспокоит длительное время, остановить ее очень тяжело. Именно поэтому, когда пациент чувствует, что приступ только начинается, надо сразу принимать лекарство. В тех случаях, когда приступы частые, например, возникают несколько раз в месяц, можно порекомендовать препараты, которые пришли в Россию не так давно — это специальные моноклональные тела, которые применяются для профилактики приступов. Делается одна подкожная инъекция в месяц, и частота приступов значительно снижается. Но нужно четко понимать, что нет лекарств или методов, которые бы вылечили мигрень навсегда — можно контролировать их и сделать количество и продолжительность приступов гораздо меньше, повысив качество жизни. При хронической мигрени с очень частыми приступами мы назначаем ежедневный прием специфических препаратов, которые способствуют значительному урежению приступов.

Можно ли полностью избавиться от боли в спине, если обращения к мануальному терапевту и остеопату не помогли?

Доказательная база мануальной терапии и остеопатии довольно низкая. Если боль хроническая, многолетняя, то совсем вылечить ее практически невозможно, но можно благодаря ряду методов ее контролировать, а также сделать ее менее интенсивной, чтобы можно было полноценно жить.

Что происходит, когда вы вводите лекарственные препараты?

Проще говоря, если мы работаем с нервами, то представьте себе, что это провода, по которым идёт болевая информация. Мы подводим к этому проводу препараты, проблема (болезнь) не исчезает, но сигнал перестаёт проходить.
Как правило, действия такой инъекции хватает на какое-то время, чаще всего на несколько месяцев. Если мы убеждаемся, что у конкретного пациента такая методика не работает, то применяем другой метод, например, радиочастотную абляцию или нейростимуляцию — это воздействие электрическим полем, которое позволяет добиться более долгосрочных результатов.
Нужно разъяснять пациенту, что вряд ли будет так, что доктор сделает одну-единственную блокаду и больше никогда не потребуется повторного обращения, а пациент будет как новенький — молодой и здоровый.

Возможны ли блокады при пяточной шпоре?

Пяточная шпора — это очень распространенное заболевание, при котором возникает воспаление одного из сухожилий стопы. Блокада, т.е. локальное введение под УЗ-контролем противовоспалительного препарата из группы кортикостероидов, позволяет добиться очень хороших результатов, и, что самое главное, длительных, в отличие от болей в спине.

Всегда ли блокада — «палочка-выручалочка»? Есть ли противопоказания для проведения блокад?

Надо говорить не о противопоказаниях, а об отборе пациентов для лечения этим методом. Не всем пациентам, которые к нам обращаются, мы выполняем эти процедуры, в среднем около 40-50% пациентов, не более. Оставшиеся пациенты лечатся другими способами — кинезиотерапия, фармакотерапия, психотерапия. Лечение боли всегда индивидуальное и тем более — очное. Для этого мы всегда приглашаем пациента на прием в Клинику для подробной беседы и внимательного осмотра, и никогда не лечим «по интернету».