Когда нужна коронарография и как проводится исследование
Классическая коронарография – исследование кровеносных сосудов сердца (коронарных артерий), которое проводят рентгенэндоваскулярные хирурги. Когда необходимо такое исследование, в чем его особенности, почему коронарографию делают строго по показаниям, рассказывает кандидат медицинских наук Денис Витальевич Фетцер, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ « МКНИЦ Больница 52 ДЗМ», врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург.
Слова «коронарография» и «ангиография» слышали многие, однако далеко не все знают, что представляет собой исследование, зачем и как оно проводится. Прежде всего давайте уточним: «коронарография» и «ангиография» - одно и то же?
«Ангио» переводится с греческого как «сосуд». Основная функция сосудов – снабжение органов кровью. Ангиография позволяет увидеть «проблемные участки» сосудов, для этого в просвет сосуда вводится контрастное вещество, отражаемое рентгеновскими лучами. Ангиограф —рентгенологическая установка, предназначенная для проведения исследований и процедур с использованием контрастного вещества и рентгеновского излучения. В операционной, оборудованной ангиографом, мы можем не только диагностировать поражения сосудов, но и проводить их лечение. Например, расширить суженный сосуд с помощью балонной ангиопластики и установить (имплантировать) в него поддерживающий стент. В нашем отделении мы проводим диагностику и лечение сосудов при различных заболеваниях. Однако коронарография – одно из самых востребованных диагностических исследований, ведь коронарные сосуды отвечают за работу сердца. При обнаружении критически значимых поражений (существенного сужения или полной закупорки сосуда тромбом), можем тут же оказать пациенту высокотехнологическую помощь.
Как можно «заглянуть» внутрь сосуда?
Внутрь кровеносного сосуда вводится очень тонкий диагностический катетер. Для коронарографии мы используем катетер длиной примерно в 1 метр. Еще десять лет назад катетер вводился через доступ в бедренной артерии, которая имеет достаточно большой просвет и удобна для пункции. Сейчас в моем отделение почти у всех пациентов используется лучевой доступ – «входим» через лучевую артерию на запястье пациента. Это технически сложнее, поскольку лучевая артерия в несколько раз тоньше, но этот доступ самый безопасный для пациента – риск осложнений минимальный, а жизнеугрожающие ситуации при таком доступе практически исключены. В нашем отделении мы также используем для входа в артерию так называемую «анатомическую табакерку» - углубление у основания большого пальца руки, этот доступ используется немногими.. У некоторых пациентов лучевая артерия после вмешательства через запястье может «закрыться» (окклюзироваться). Это в большинстве случаев проходит без последствий для самого пациента (ее функции берут на себя расположенные рядом локтевая и межкостная артерии), но использовать лучевую артерию при необходимости снова провести коронографию или выполнить стентирование уже больше не получится. При входе через анатомическую табакерку практически в 100% случаев лучевая артерия остается сохранной. По этой причине в своей личной практике я отдаю предпочтение именно «анатомической табакерке», несмотря на большую сложность доступа.
Коронарография – серьезное вмешательство. Для проведения исследования требуется госпитализация?
Коронарография - инвазивное исследование. Госпитализация нужна, но в подавляющем большинстве случаев мы выписываем пациента на следующий день. Наркоз не требуется, используем только местную анестезию в месте прокола кожи и артерии, в операционной человек находится полностью в сознании и доступен для контакта/общения. У опытного хирурга процедура занимает буквально 10-15 минут.
Однако перед вмешательством пациенту необходимо провести полное кардиологическое обследование, как правило, в кардиологическом отделении стационара. Бывает так, что человек наблюдается у кардиолога амбулаторно, в поликлинике и проходит у него обследования. Если есть показания, кардиолог может направить пациента на коронарографию с уже имеющимися результатами исследований и анализов. В таком случае пациент госпитализируется в кардиологическое отделение, и после оценки кардиологического статуса - в операционную.
Многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями интересуются возможностями коронарографии. В каких случаях она нужна? Когда ее делать не надо?
Любое инвазивное исследование несет в себе потенциальные риски. Это не значит, что коронарографии надо боятся, однако делать ее без показаний не нужно. Сначала надо пройти полное обследование у кардиолога, провести все анализы и исследования, в том числе эхокардиографию (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование (суточный мониторинг ЭКГ), выполнить нагрузочные тесты. Они позволят получить информацию о наличии стенокардии и нарушениях ритма сердца, об особенностях его сокращений и зонах, где сократимость нарушается. Таким образом, мы получаем данные за наличие ишемии миокарда (нарушения кровоснабжения сердца) и зонах, где она проявляется.
Если речь не идет об экстренных ситуациях, стоит придерживаться принципа — сначала неинвазивные, потом инвазивные исследования. В первом случае мы не проводим вмешательства в организм, а оцениваем ситуацию «снаружи». При необходимости можно сделать скрининговое исследование состояния сосудов сердца. МСКТ сердца – компьютерная томография с введением контрастного вещества (ее иногда называют КТ- коронарографией). Скрининг позволяет получить первичную информацию и ответить на вопрос, можно ли успокоиться или следует продолжить исследования. КТ сердца позволяет определить выраженность кальциноза артерий и высчитать индекс кальцифицикации (индекс Агатстона). Если индекс низкий – вероятность серьезного поражения артерий минимальна, можно даже обойтись без введения контрастного вещества. Если индекс слишком высокий, то проводить КТ с контрастным веществом тоже не имеет смысла, очевидно, что нужна классическая коронарография.
В нашей больнице на платной основе есть услуга check-up («проверка») сердца. Оно позволяет проверить здоровье сердца с помощью неинвазивных обследований. Коронарография может стать последним этапом диагностики, если в этом есть необходимость.
Когда коронарография действительно нужна? Какую дополнительную информацию она дает?
Основные показания к коронарографии – ишемическая болезнь сердца со стенокардией высокого функционального класса (то есть возникающая уже при малой физической нагрузке), у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, острым коронарный синдромом (инфаркт миокарда, «прединфарктное» состояние), обследование перед некоторыми хирургическими операциями на сердце или, например, трансплантацией органов. Коронарография позволяет оценить степень поражения коронарных артерий, определить, насколько сужен внутренний просвет, есть ли участки полного закрытия (окклюзии) артерии. При коронарографии мы хорошо видим «анатомию поражения», что дает возможность, с учетом данных других обследований, принять обоснованное решение о том, нужно ли хирургическое лечение, и если да, то какие методы лучше использовать.
Бывает так, что есть несколько пораженных сосудов, но мы не знаем, с каким из них надо работать в первую очередь. У нас есть дополнительные инструменты, чтобы уточнить значимость стеноза (сужения сосуда) в пограничной ситуации, чтобы понять, насколько он критичен. Метод, который называется «определение резерва кровотока» заключается в том, что с помощью специального коронарного датчика мы измеряем давление сначала до места поражения, а потом после него. По результатам многочисленных исследований мы знаем показатели, при которых вмешательство - «реваскуляризация» (восстановление проходимости сосуда) однозначно необходима, а в каких наоборот не нужна.
Пациенту же с острым инфарктом требуется экстренная помощь. С помощью коронарографии мы определяем участки, на которых нарушено кровоснабжение, или артерии, полностью закрытые тромбом. Это жизнеугрожающая ситуация, мы сразу переходим к восстановлению кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и последующей имплантации коронарного стента.
Коронарное стентирование может быть проведено сразу вовремя коронарографии?
Так происходит в большинстве случаев – рентгенэндоваскулярный метод позволяют диагностировать поражение и тут же провести его лечение. Мы проводим коронарографию и коронарное стентирование на одном и том же оборудовании, в ходе одного и тоже вмешательства.
Наше отделение оказывает как экстренную, так и плановую помощь. Пациенты с острыми инфарктами, с острым коронарным синдром поступают по каналу скорой медицинской помощи, в большинстве случаев им необходимо срочная хирургическое вмешательство, чаще всего - установка стента. Плановую операцию коронарного стентирования мы проводит пациентам с ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения высокого функционального класса. Коронарография позволяет подтвердить (а иногда и опровергнуть) необходимость таково вмешательства. Если человек в нем нуждается, оптимально провести стентирование сразу. После визуализации артерии обсуждаем это с пациентом, и в случае его согласия сразу переходим к лечебной процедуре. Иногда исследование показывает, что поражения некритичны. Существуют также ситуации, когда пациенту требуется проведение коронарного шунтирования - такие пациенты отправляются на лечение к кардиохирургам.
Вы упомянули возможные осложнения в ходе коронарографии и последующего стентирования...
Осложнения редки, тем не менее, есть опасность возникновения нарушений сердечного ритма или других острых состояний. Однако надо понимать, что мы осуществляем все вмешательства строго по медицинским показаниям. Кроме того, у плановых пациентов риск развития осложнений у опытного врача очень низкий и почти всегда команда врачей справляется с этими ситуациями.
Насколько безопасно контрастное вещество, которое используется?
Контрастные вещества «прокрашивают» коронарные артерии и делают их внутреннюю структуру видимой на ангиографе. Используются контрастные вещества на основе неионного йода. В своей практике мы используем только современные контрастные препараты, которые являются самыми безопасными. Как и в случае с любыми препаратами, существует индивидуальная непереносимость, эти пациенты лечатся по специальным протоколам. В небольших количествах контрастные вещества безопасны для пациента, однако если у человека серьезно ослаблена функция почек, они могут вызвать нежелательные побочные реакции. В этом случае очень важен личный опыт врача, умение работать с использованием минимальных доз контрастного вещества, а владение внутрисосудистым ультразвуковым исследованием помогает сильно сократить количество используемого контрастного вещества. В составе МКНИЦ Больница 52 функционирует
Московский научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки и Межокружной нефрологический центр, поэтому нами накоплен уникальный для России опыт выполнения ангиографии и лечебных вмешательств даже у самых сложных пациентов с компрометированной функцией почек или трансплантированной почкой.