Диабетическая нефропатия. Почему при диабете важно следить за состоянием почек, и как это делать, рассказывают нефролог и эндокринолог
Мультидисциплинарный подход — кредо МКНИЦ «Больница 52», ведь тяжелые хронические заболевания вызывают поражения различных органов и систем, и пациенту может потребоваться помощь не одного специалиста. Сахарный диабет чреват разными осложнениями, одно из самых серьезных — диабетическая нефропатия — нарушение функции почек, которое может привести к почечной недостаточности. При диабетической нефропатии пациента совместно ведут эндокринолог и нефролог. О том, как предотвратить осложнение, как остановить прогрессирование заболевания, рассказывают врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением МКНИЦ Больница 52, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, д. м. н. Татьяна Николаевна Маркова и врач-нефролог, заведующая отделением нефрологии № 1 МКНИЦ Больница 52, к. м. н. Людмила Юрьевна Артюхина.
Насколько велик риск поражения почек у людей с диабетом? Можно ли его предотвратить?
К сожалению, хроническая болезнь почек — достаточно распространенное осложнение. Около 30% пациентов с сахарным диабетом имеют это осложнение.
Решающую роль в предотвращении диабетической нефропатии играет контроль уровня сахара в крови. Очень важно правильно подобрать сахароснижающие препараты и регулярно следить за тем, чтобы уровень сахара находился в пределах нормы. На сегодняшний день доказано, что достижение и поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7,0 % с первых дней заболевания является ключевым фактором профилактики хронических осложнений сахарного диабета, включая диабетическую нефропатию. При сахарном диабете 1 типа диагноз, как правило, устанавливается своевременно, однако даже при адекватно подобранной инсулинотерапии высокая вариабельность гликемии остаётся значимым фактором прогрессирования сосудистых осложнений. Колебания уровня глюкозы крови повышает риск формирования диабетической нефропатии. В этой связи особое значение приобретают современные технологические решения в лечении диабета — системы непрерывного мониторинга гликемии и инсулиновые помпы. Их применение позволяет минимизировать гликемическую вариабельность, увеличить время нахождения в целевом диапазоне (Time in Range), снизить частоту гипо- и гипергликемий и тем самым обеспечить более стабильный метаболический контроль.
В отделении эндокринологии МКНИЦ Больница 52 пациентам оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, включая установку инсулиновых помп в сочетании с системами непрерывного мониторинга гликемии. Интеграция передовых технологий в клиническую практику позволяет реализовать персонализированный подход к терапии, повысить эффективность лечения и существенно снизить риск развития диабетической нефропатии и других поздних осложнений заболевания. Диабет 2 типа так же, как и хроническая болезнь почек (ХБП) на ранних стадиях, протекает бессимптомно, многие люди обращаются к врачу поздно, когда уже есть значительные нарушения.
При длительном некомпенсированном диабете развивается поражение сосудов, так называемая микроангиопатия. От микроангиопатии в первую очередь страдают сосуды глазного дна (диабетическая ретинопатия) и почки. Наличие диабетической ретинопатии почти всегда является маркером патологических изменений в почках и позволяет диагностировать диабетическую нефропатию без инвазивных исследований, на это надо обращать внимание.
Как часто нужно проверять функцию почек? Какие анализы необходимы?
В задачи эндокринологов, помимо контроля уровня глюкозы (показатели гликированного гемоглобина, гликемический профиль), входит и контроль состояния других органов, на которые воздействует диабет, в частности, почек. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, пациентам с диабетом 2-го типа нефрологический скрининг нужно проходить каждый год с момента выявления заболевания. У взрослых людей с диабетом 1 типа первый скрининг назначается через 5 лет от дебюта заболевания, у подростков через 2 года. Потом анализы надо сдавать также каждый год.
Для скрининга достаточно двух простых исследований.
Биохимический анализ крови — определение уровня креатинина, на основании которого рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Это главный показатель того, насколько хорошо почки очищают организм от продуктов распада белков. Расчет делается с учетом возраста и пола — от них зависят нормы.
Анализ мочи на микроальбуминурию. Исследование выявляет даже следы белка в моче, это ранний признак того, что фильтрационная функция почек нарушена. Иногда мы видим проблему именно по этому анализу, даже если креатинин и СКФ пока в норме. Если процесс прогрессирует, белка становится больше — развивается протеинурия. Это уже четкий сигнал о том, что почки поражены.
Как уже говорилось, косвенным признаком развития нефропатии является диабетическая ретинопатия — она появляется раньше или одновременно с нефропатией, потому что и глаза, и почки страдают по одной причине — повреждение сосудов. Пациенты с сахарным диабетом должны обязательно наблюдаться у офтальмолога.
Задача скрининговых исследований — вовремя обнаружить проблему. Скрининг на хроническую болезнь почек также включен в программы диспансеризации.
Если обнаружено нарушение функции почек, пациент попадает в поле зрения нефрологов. Нефрологи исследуют микроальбуминурию и суточную протеинурию — определение содержания белка в суточной моче, чтобы уточнить стадию развития заболевания и контролировать лечение. В данной ситуации проведение анализов требуется чаще — раз в 3 месяца или 1 раз в полгода.
В чем опасность диабетической нефропатии?
Опасность в том, что диабетическая нефропатия без должного лечения неуклонно прогрессирует и может привести к терминальной почечной недостаточности (нефросклерозу) — состоянию, когда почки уже практически не работают. Тогда потребуется протезирование почечной функции — заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки. Чем раньше мы заметим первые признаки нефропатии, тем больше шансов избежать такого развития событий.
Что делать, если начальные изменения в почках уже есть?
Чтобы остановить или серьезно замедлить прогресс заболевания, мы должны влиять на так называемые регулируемые факторы — те, которые можем контролировать. Прежде всего это уровень сахара в крови, который должен поддерживаться в норме. Также важно контролировать артериальное давление, пуриновый обмен (уровень мочевой кислоты), липидный обмен (уровень холестерина), вес пациента. Необходимо избегать и своевременно лечить инфекции мочевых путей, которые часто сопутствуют нефрологическим нарушениям.
На эти факторы мы влияем и медикаментозно, и немедикаментозно. Среди немедикаментозных методов основной — диета. Правильно подобранное питание снижает нагрузку на почки и замедляет прогрессирование хронической болезни почек. Диета нужна и для компенсации сахарного диабета, но при наличии нефропатии она должна быть скорректирована. Главное требование — ограничение соли. Есть и другие составляющие диеты: количество белка, количество и качество жиров, которые отвечают за регуляцию липидного обмена и уровня холестерина, ограничения для разных стадий развития ХБП. О том, как питаться, чтобы предотвратить развитие ХБП , рассказывают наши коллеги-нефрологи на сайте МКНИЦ Больница 52 (Питание при болезнях почек: следим за калорийностью, уровнем натрия, фосфора и калия; Питание при болезнях почек: готовить самостоятельно и выбирать способ приготовления.) и на платформеТеленефроцентр. В подборе диеты для людей с сахарным диабетом и заболеваниями почек может помочь совместная консультация диетолога и нефролога — важно найти баланс между требованиями по питанию при наличии двух заболеваний. Если при неосложненном течении сахарного диабета основной упор делается на ограничении легкоусвояемых углеводов, то для замедления прогрессирования заболеваний почек требуются ограничения по белковым продуктам и другие в зависимости от стадии ХБП и наличия конкретных осложнений. Например, при часто встречающейся при диабетической нефропатии гиперурикемии (при повышенном уровне мочевой кислоты) нужна диета с ограничением пуринов, из питания надо исключить наваристые бульоны, бобовые, щавель, шпинат, шоколад и некоторые другие продукты.
Адекватная физическая активность и здоровый образ жизни важны и для контроля сахарного диабета, и для профилактики и контроля диабетической нефропатии. Умеренная физическая нагрузка — обязательное условие снижения прогрессирования любого заболевания, она нужна для контроля веса, нормализации артериального давления, поддержания мышечной массы, что является профилактикой остеопороза. Даже если какие-то виды физической активности не показаны конкретному человеку, ходьба и плавание доступны практически всем. К этому еще важно добавить отказ от вредных привычек. Курение оказывает повреждающее действие на почки.
Какие препараты используются для лечения диабетической нефропатии?
— Есть препараты, которые имеют доказанную эффективность в отношении замедления прогрессирования хронической болезни почек — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Чем раньше начать терапию, тем лучше прогноз. Принимать препараты имеет смысл уже при первых признаках появления микроальбуминурии или протеинурии, даже при невысоких значениях. В дальнейшем доза корректируется под наблюдением эндокринологов и нефрологов. В последние годы терапия сахарного диабета 2 типа претерпела значительную эволюцию: наряду с эффективным контролем гликемии приоритетом стало органопротективное влияние лекарственных средств, направленное на предупреждение сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Особое место в современной стратегии лечения занимают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (иНГЛТ2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), а также нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Данные классы препаратов продемонстрировали способность не только эффективно снижать уровень гликемии, но и оказывать выраженное нефропротективное действие, их своевременное назначение позволяет предотвратить грозное осложнение — диабетическую нефропатию.
Какие показатели важно контролировать для предотвращения прогрессирования нефропатии?
Показатели уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, холестерина, а также калия, натрия, кальция, фосфора, паратгормона, которые отвечают за минерально-костный обмен, в биохимическом анализе крови — основные для контроля функции почек. На поздних стадиях ХБП нефрологи отслеживают и другие показатели, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения хронической болезни почек. Например, если выделение белка с мочой за сутки превышает три грамма, надо следить за уровнем общего белка и альбумина в крови.
Все системы в организме взаимосвязаны: сахарный диабет влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, провоцируя, например, развитие ишемической болезни сердца. Кардиологические и нефрологические нарушения могут влиять друг на друга, усугубляя ситуацию. Нужно контролировать состояние сердца — регулярно делать ЭКГ, Эхо-КГ, наблюдаться у кардиолога для своевременной коррекции нарушений.
Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия) само по себе негативно влияет на почки, а у больных сахарным диабетом это дополнительный фактор развития и прогрессирования диабетической нефропатии. Держать показатели артериального давления в пределах нормы крайне важно. Правильно подобранные препараты и бессолевая диета — два основных условия коррекции артериальной гипертензии.
При сахарном диабете высоки риски мочевых инфекций — цистита, пиелонефрита, на фоне диабетической нефропатии они способствуют быстрому прогрессированию ХБП. Чтобы их своевременно обнаружить, нужно регулярно сдавать общий анализ мочи, посевы мочи на флору, на чувствительность к антибиотикам. Важно вовремя лечить мочевые инфекции. Для их профилактики можно использовать уросептические препараты или травяные сборы.
Получается, что риск развития поражения почек при сахарном диабете во многом зависит от самого человека. Также, как и прогноз хронической болезни почек, если заболевание возникло. Что можно посоветовать пациентам, какую поддержку они могут получить?
Ранняя диагностика, приверженность терапии, регулярные обследования и постоянный врачебный контроль, диета и физическая активность — основные правила поддержания здоровья почек и организма в целом у людей с сахарным диабетом. Своевременное выявление сахарного диабета и его коррекция — залог благоприятного прогноза в отношении развития осложнений диабета. Поэтому призываем всех не пренебрегать диспансеризацией, которая позволит вовремя обнаружить и диабет, и признаки нарушений в работе почек. А если они обнаружены, нужно не впадать в панику, а начать уделять самое серьезное внимание своему здоровью и соблюдать рекомендации врачей — тогда любое заболевание во многих случаях можно успешно контролировать.
Нужную информацию и поддержку можно получить на Школах диабета, которые проводятся для пациентов эндокринологического отделения. Для людей с заболеваниями почек, в том числе с диабетической нефропатией, главный нефролог Москвы Олег Николаевич Котенко регулярно проводит онлайн-встречи. На научных мероприятиях по нефрологии обязательно проводятся секции для пациентов. Подробную информацию можно получить у своих лечащих врачей — эндокринолога и нефролога. Полезным информационным ресурсом является сайт Теленефроцентр.
Статьи Л. Ю. Артюхиной и Т. Н. Марковой о диабетической нефропатии:
«Лечение диабетической нефропатии», Журнал «Московская медицина», № 6 (70), 17.12.2025
«Людмила Артюхина. Как диагностировать диабетическую нефропатию...», Газета «Московская медицина Cito», № 2, 26.01.2026