Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации
(ЭКМО)
Кецкало Михаил Валерьевич
Врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Контакты Центра
В 2016 году в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы на базе ГКБ №52 был организован городской Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации (далее ЭКМО), основной задачей которого является оказание высокоспециализированной реаниматологической помощи пациентам с остро развившейся и потенциально обратимыми дыхательной и сердечной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация – это инвазивный способ временного поддержания функции легких и сердца при их изолированном или сочетанном нарушении непосредственным воздействием на минутный объем кровообращения и кровь. При помощи специального оборудования создается искусственная циркуляция крови с удалением углекислого газа и насыщением кислородом. Пока это оборудование выполняет функцию легких, врачи борются с основным заболеванием.
Таким образом, главная цель ЭКМО: оптимизация доставки кислорода органам и тканям у пациентов в критическом состоянии и при неэффективности традиционной терапии.
Процедура применяется в случае, если:
- исчерпаны возможности консервативной терапии, инвазивной искусственной легочной вентиляции;
- есть перспективы обратимости тяжелого состояния;
- необходимо выиграть время.
Метод ЭКМО является в настоящее время самым передовым и эффективным в лечении декомпенсированной дыхательной и сердечной недостаточности, помогая вернуть к жизни до 70% обреченных пациентов.
Варианты ЭКМО:
- Респираторная – вено-венозная (V-V). Применяется при дыхательной недостаточности.
- Кардио-респираторная – вено-артериальная(V- A). Применяется при сердечной и/или легочно-сердечной недостаточности.
Показания к респираторной ЭКМО (V-V):
- тяжелая пневмония
- респираторный дистресс-синдром взрослых
- первичная дисфункция трансплантата
- ушиб легкого
- отравление дымом
- астматический статус
- обструкция воздухоносных путей
- аспирация
Показания к кардио-респираторной ЭКМО (V-A):
- кардиогенный шок (ИМ, посткардиотомная СН)
- миокардит
- кардиомиопатия в листе ожидания трансплантации сердца
- тромбоэмболия легочной артерии
- пульмональный сепсис
- прогрессирующая гипоксемия при легочной гипертензии
Центр ЭКМО решает следующие задачи:
- оказание стационарной специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реанимация», в том числе путем проведения процедуры ЭКМО в условиях ОРИТ пациентам с остро развившимися, тяжелыми и потенциально обратимыми дыхательной и/или сердечной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию;
- проведение диагностического обследования, включающего высокотехнологичные аппаратные и лабораторные исследования, с целью установления (подтверждения) диагноза у пациентов с дыхательной и/или сердечной недостаточностью;
- определение тактики респираторной поддержки, выставление показаний и противопоказаний к началу проведения процедуры ЭКМО;
- создание соответствующего сосудистого доступа. Определение схемы подключения и способа канюляции;
- проведение процедуры ЭКМО в случае отсутствия противопоказаний, в течение необходимого и клинически обоснованного времени до стабилизации показателей газообмена и гемодинамики.
Использование ЭКМО при лечении больных требует высокой квалификации медицинского персонала разных уровней и специальностей, поэтому Центр призван осуществлять и образовательную деятельность. Специалисты отделения оказывают консультативную помощь отделениям реанимации и интенсивной терапии по вопросам проведения ЭКМО, участвуют в обучении медицинских работников отделений реанимации и интенсивной терапии по проведению ЭКМО, проводят тренинги с моделированием клинических ситуаций, требующих отработки и поддержания конкретных навыков специалистов.
Иформация для специалистов
Центр оказывает консультативную и практическую помощь по направлению ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) всем лечебным учреждениям города Москвы. О больных, имеющих тяжелую дыхательную недостаточность, при неэффективности традиционной интенсивной терапии с целью возможного проведения ЭКМО следует информировать Центр.
Перед звонком в колл-центр (или ином способе обращения) просим подготовить ответы на следующие вопросы:
- Лечебное учреждение, адрес
- Возраст больного
- Масса тела больного
- Клинический диагноз, определяющий дыхательную недостаточность
- Сопутствующие заболевания
- Переносимость гепарина
- Срок нахождения в стационаре
- Срок нахождения на ИВЛ
- Трахеостома (должна быть выполнена до приезда бригады)
- Параметры ИВЛ по порядку:
- режим
- пиковое давление на вдохе
- уровень ПДКВ
- давление плато
- концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
- соотношение I:E
- комплайнс
- сопротивление - Отношение PaO2/FiO2 при начале ИВЛ, спустя 6 часов, через сутки, на момент звонка (при невозможности измерения PaO2 — динамика сатурации)
- Уровень РаСО2 и рН, лактата артериальной крови
- Оценка тяжести состояния по шкале SOFA
- Оценка по шкале Мюррея
- Оценка уровня сознания (ШКГ) вне седации
- Диурез почасовой
- Применение экстракорпоральной детоксикации, заместительной почечной терапии (режим)
- Данные рентгенографии органов грудной клетки
- Данные КТ органов грудной клетки
Лечебное учреждение, принимающее бригаду (консультанта) Центра ЭКМО, предоставляет полные данные истории болезни, содействует в проведении необходимых исследований, предоставляет по мере необходимости врачебно-сестринский̆ персонал, аппаратуру, препараты крови, транспорт. Решение о применении ЭКМО в стационаре принимается консилиумом с участием ведущих специалистов учреждения.
Скачать анкету для ЛПУ
ЭКМО показана при потенциально-обратимой жизнеугрожающей дыхательной и/или сердечной недостаточности при безуспешности традиционной терапии этих состояний (здесь и далее: «Экстракорпоральная мембранная оксигенация (практические рекомендации)» Лысенко М.А. и соавт. Москва, 2017).
Показания для V-V ЭКМО
Гипоксемия и/или гиперкапния, некорригируемая ИВЛ.
Клинические главные показания:
- Тяжелая пневмония
- РДСВ
- Первичное отторжение легочного трансплантата (PGD)
Прочие показания:
- Ушиб легкого
- Обструкция воздухопроводящих путей
- Аспирация
- Отравление дымом
- Астматический статус
- Альвеолярный протеиноз
Объективизация показаний V-V ЭКМО:
- Шкала Мюррея* ≥ 3 баллов;
* - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыреMurray score 0 1 2 3 4 Pa02/Fi02 ≥ 300 225-300 175-224 100-174 < 100 PEEP (см H20) ≤ 5 6-8 9-11 11-14 ≥ 15 Комплайнс (мл/см Н2О) ≥ 80 60-79 40-59 20-39 ≤ 19 Квадранты инфильтрации R0 0 1 2 3 4
- при декомпенсированном респираторном ацидозе с рН<7,2 1; рН<7,25 более 6 часов с Pplat ≤ 32 см Н2О 2; задержка СО 2 при ИВЛ с PIP > 30 см вод.ст. 3
- по соотношению Pa02/ Fi02 при оптимизации параметров ИВЛ
Pa02 / Fi02 < 50 при Fi02 ≥ 80% в течение 3 часов 2;
Pa02 / Fi02 < 80 при Fi02 ≥ 80% в течение 6 часов 2;
Pa02 / Fi02 < 150 при Fi02 > 90% (рекомендовано), Pa02 / Fi02 <100 при Fi02 > 90% (показано) 3;
Pa02 / Fi02 < 100 при PEEP ≥ 10 см Н2О в течение 6 часов 4. - индекс оксигенации более 25 в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ 4,5
1 – CESAR Trial 2009; 2 – EOLIA Trial; 3 – ELSO 2013; 4 – Italian Ministry of Health; 5 – Индекс оксигенации=ср.давление в дых.путях*FiO2*100/PaO2
Показания для V-A ЭКМО
Клинические главные показания:
- Ишемический кардиогенный шок (острый инфаркт миокарда, разрыв миокарда, отрыв папиллярных мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков)
- Неишемический кардиогенный шок (фульминантный миокардит, острая декомпенсация дилятационной кардиомиопатии)
- Передозировка лекарственных препаратов с глубокой миокардиальной депрессией
- Кардиомиопатия, как «мост» к последующей трансплантации сердца, имплантации устройств поддержания функции желудочков сердца (LVAD, BiVAD, TAH)
- Посткардиотомная сердечная недостаточность
- Перипартальная кардиомиопатия
- Первичная дисфункция сердечного и/или легочного трансплантата
- Сепсис с глубокой кардиодепрессией
Прочие показания:
- Легочная тромбоэмболия
- Ушиб сердца или травма крупных сосудов
- Тяжелая анафилаксия
- Травма легкого
- Глубокая гипотермия
Противопоказания
Противопоказания по отдельным видам ЭКМО
Для V-V ЭКМО:
- Тяжелая легочная гипертензия (СДЛА > 50 мм рт.ст.)
- Сердечная недостаточность
- Остановка кровообращения
- Септический шок при трех и более критериях (лактат более 10 ммоль/л; норадреналин более 1,5 мкг/кг/мин; депрессия миокарда; расстройства микроциркуляции).
Для V-A ЭКМО:
- Тяжелая аортальная недостаточность,
- Расслаивающая аневризма аорты (для периферического варианта)
Оценка перспектив использования V-V ЭКМО проводится по шкале RESP (RESP Score )
Оценка перспектив использования V-A ЭКМО проводится по шкале SAVE-Score