УЗИ суставов: ключевой метод диагностики в ревматологии. Когда назначается исследование и что видит врач?

Кабинеты врачей ультразвуковой диагностики ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ» расположены в разных отделениях стационара — необходимое пациентам исследование будет сделано прямо на месте. Кабинет Ларисы Алексеевны Щегловой, врача ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории, находится в отделении ревматологии, которое входит в состав Городского научно-практического центра системных иммуновоспалительных ревматологических и аутовоспалительных заболеваний и межокружного ревматологического центра. Лариса Алексеевна рассказывает о своей основной специализации — ультразвуковом исследовании суставов.

Когда «посмотреть» суставы на ультразвуковом аппарате предпочтительнее, чем сделать другие виды исследований — рентген, КТ, МРТ?

Ультразвуковое исследование — очень информативный, при этом безопасный, доступный и легко переносимый пациентом метод. Во многих случаях начинать диагностику имеет смысл именно с УЗИ. Если рентгенологическое исследование (рентген или КТ) дает наиболее полную информацию о состоянии костей (поэтому его назначат при подозрении на перелом), то на УЗИ мы хорошо видим не только сустав, но окружающие его структуры — мягкие ткани, связки и сухожилия, хрящи и суставную поверхность. Это очень важно в ревматологии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), обеспечивает большую полноту диагностической информации, но он имеет противопоказания — наличие кардиостимулятора и металлических конструкций в суставе.

УЗИ же имеет преимущество, которого нет у других методов. На рентгене, КТ и МРТ можно посмотреть сустав только в статичном положении, на УЗИ мы можем смотреть на него в динамике для оценки подвижности сустава.

Почему так важен квалифицированный специалист?

УЗИ называют операторозависимым методом. Врач сам решает, под каким углом направить датчик, на какие структуры обратить особое внимание. Именно поэтому в условиях стационара, где нужна экспертная оценка, работают только высококвалифицированные специалисты.

Качество исследования зависит не только от оператора, но и от оборудования. Московские больницы оснащены УЗ-аппаратами экспертного класса с высоким разрешением, которые позволяют разглядеть самые мелкие структуры.

Как давно вы занимаетесь УЗИ суставов? Почему выбрали это направление?

УЗИ суставов я занимаюсь около 10 лет. Закончила ординатуру по хирургии, работала хирургом, потом прошла программу переподготовки по ультразвуковой диагностике. Как хирургу мне были интересны исследования суставов, хирургическое мышление и знания помогают в работе.

Для того, чтобы уверенно себя чувствовать в какой-то области, требуется 3-5 лет активной практики, постоянное обучение. В Москве проходит много обучающих мероприятий — вебинары, мастер-классы, посвященные работе патологии опорно-двигательного аппарата. Много полезной информации узнаешь на конференциях и съездах, где собираются специалисты по УЗИ.

Я начинала изучать УЗИ суставов в поликлинике, и это очень полезный опыт — ты видишь много пациентов с разными проблемами. Сначала просто стояла и смотрела, как это делают другие врачи. В нашей работе очень важна «насмотренность»: что-то видишь, обращаешься к литературе, задаешь вопросы. Даже опытные врачи сталкиваются со сложностями, нужно думать и анализировать. Ответственность врача УЗИ очень большая, на основании нашего заключения лечащий врач принимает решение о тактике лечения.

Как давно Вы работаете с ревматологическими пациентами? В чем особенности работы в отделении?

В отделении ревматологии МКНИЦ Больница 52 я работаю последние три года. В городском научно-практическом центре системных иммуновоспалительных ревматологических и аутовоспалительных заболеваний лечат не только пациентов с суставными заболеваниями, но и очень сложных больных, которые приезжают со всей страны. Иммуновоспалительный процесс «бьет» по соединительной ткани во всех органах, вызывая системные поражения и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, почек, легких, сердечно-сосудистой системы. Еще в ХIХ веке французский врач Жан-Батист Буйо заметил: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце». Эта фраза стала крылатой, она подчеркивает системный характер ревматических заболеваний. Наблюдая пациентов, мы смотрим не только суставы, но и состояние других органов.

Ревматология — сложнейшая специальность: течение болезни, клиническая картина может подходить под десятки диагнозов, поставить верный непросто. Также очень важно вовремя отследить обострение и начать его лечить. В стадии обострения в организме происходят наиболее разрушительные процессы. Поэтому один из основных вопросов, которые ставят перед УЗ-диагностом лечащий врач — есть или нет воспалительный процесс в соединительной ткани и каков объем воспаления. Используя ультразвуковой аппарат в двух режимах — стандартном В-режиме и режиме ЦДК (цветовое доплеровское картирование), мы можем понять активность воспалительного процесса с помощью оценки интенсивности кровотока. На картинке зоны воспаления будут окрашены красным цветом. Если область «загорается» — это признак активного воспаления, усиленного кровоснабжения. Чем ярче и обширнее сигнал, тем активнее процесс. И наоборот, на фоне успешного лечения в первую очередь «гаснет» именно этот сигнал. Эффективность лечения мы также отслеживаем на УЗИ.

Какие суставы исследуют с помощью УЗИ? Как проходит исследование суставов?

С помощью УЗИ можно оценить структуру плечевых, локтевых, коленных тазобедренных суставов и суставов кистей и стоп.

Мы не зря повторяем, что направление на исследование должен давать врач. Специалисту по УЗ-диагностике работать проще, если перед ним поставлен конкретный вопрос — тогда мы знаем, что искать. И этот вопрос ставит лечащий врач, который на основе клинической картины, данных анализов, уже выдвинул гипотезы о возможных причинах недомогания. Тогда наша задача — подтвердить или опровергнуть гипотезу, а если гипотеза подтверждается, наиболее полно описать особенности патологии, если возможно, найти ее причины.

Сложнее, когда вопрос стоит более общим, например, поискать какие-то проблемы в мягких тканях. Найти в мягких тканях можно многое: отек, образование, флегмону. Смотреть без гипотезы — дополнительные усилия для пациента, который должен потратить время на исследование, излишняя нагрузка на врачей диагностики, на оборудование, на систему здравоохранения. Идеально, когда лечащий врач пациента, рентгенолог, врач функциональной или ультразвуковой диагностики работают в тандеме, находятся на одной волне. Тогда стандартный протокол описания, который на основании результатов исследования готовит диагност, гораздо более информативен. Если мне что-то непонятно в вопросе, который поставил врач, я уточню информацию, и, в свою очередь, дам, если нужно, пояснения к протоколу исследования, уточню детали, отмечу нюансы.

Люди с хроническими заболеваниями часто хорошо осведомлены о своей болезни, это очень ценно. Человек понимает, какие изменения в теле могут быть предвестником обострения и ухудшения состояния и вовремя предпринимает меры. Жалобы и наблюдения пациента — важный источник информации, который помогает интерпретировать ультразвуковую картину.

Что можно увидеть на УЗИ, какую информацию о суставах получить?

УЗИ сустава — послойный анализ. Мы последовательно оценивает все структуры, каждая может рассказать свою часть истории болезни. Смотрим мягкие ткани — выясняем, нет ли отека, объемных образований, например, кисты Бейкера под коленом, именно она может причинять боль. В мышцах могут быть гематомы и разрывы, признаки воспалительного процесса. Оцениваем состояние сухожилий и связок: целостность волокон, наличие участков воспаления, кальцинатов.

Кальцинаты (отложений солей кальция) в суставах, соединительной ткани могут затруднять движение, причинять ощутимый дискомфорт и боль. На мониторе они обычно видны как белые точки.

Смотрим суставной хрящ — толщину, гладкость, наличие кальцинатов. Истончение и неровности контура могут быть признаками артроза, при этом на УЗИ мы можем обнаружить даже начальные проявления заболевания, которые еще не видно на рентгене. В коленном суставе требуется оценить состояние менисков — это хрящевые прокладки, которые выполняют при движении амортизирующие функции. Дегенеративные изменения, разрывы, кальцинаты и даже кисты в менисках — распространенные проблемы, которые доставляют пациентам неприятные ощущения.

Суставная сумка (бурса) — полость, в которой находятся сочленения суставов, здесь много нервов и сосудов, которые обеспечивают обмен веществ и питание костей. Синовиальная оболочка выстилает всю поверхность суставной сумки. В норме она тонкая. При воспалении она утолщается, становится складчатой, и в суставной полости появляется жидкость — это состояние называется артрит. Бывают тендиниты, тендинозы — воспалительные и дегенеративные изменения в сухожилиях и связках суставов.

Мы можем увидеть и поствоспалительные изменения в суставе, часто именно они являются источником боли, хруста и ограничений подвижности в суставе.

Какие показания для проведения УЗИ суставов существуют?

• Боль, отек, скованность, хруст в суставе неясного происхождения.
• Диагностика и контроль лечения артритов (ревматоидного, реактивного, подагрического).
• Оценка степени артроза, состояния суставного хряща.
• Подозрение на повреждение мягких тканей: разрывы связок, сухожилий, менисков, бурситы.
• Динамическое наблюдение за состоянием сустава после травмы или операции.
• Обследование при системных заболеваниях соединительной ткани.

Как проходит исследование? Есть ли противопоказания для проведения УЗИ суставов?

Продолжительность исследования — от 20 минут в зависимости от объема задач. Исследование проходит в комфортных для пациента условиях, оно абсолютно безболезненно и безопасно. Лучевая нагрузка отсутствует, мы можем проводить его даже беременным. Противопоказаний нет, за исключением открытых ран и ожогов в месте, где проводится исследование.