Что такое предиабет и почему нельзя игнорировать это состояние?

В России предиабет выявляют примерно у каждого пятого человека, при этом почти все эти люди даже не подозревают о наличии у себя такого состояния. Между тем предиабет уже разрушает сосуды и сердце. Врач—эндокринголог Мухамед Самих Стас подробно рассказывает о том, почему важно повышать осведомленность пациентов о предиабете — достаточно серьезной проблеме для общественного здравоохранения.

Не диабет, и не норма: что характерно для этого промежуточного состояния?

По сути, это «серая зона» между нормогликемией и манифестным сахарным диабетом. Врачи используют термин «предиабет», когда уровень глюкозы в венозной крови или показатель гликированного гемоглобина^* (HbA1c) уже выше нормальных значений, но еще не достигают диагностических порогов сахарного диабета. Простыми словами: процесс уже запущен, но у человека есть шанс его повернуть вспять.

В эту промежуточную категорию попадают два состояния:
• Нарушенная гликемия натощак: уровень сахара в крови натощак колеблется от 6,1 до 7,0 ммоль/л.
• Нарушенная толерантность к глюкозе: уровень сахара через 2 часа после сахарной нагрузки (пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы) составляет от 7,8 до 11,0 ммоль/л.

Особый случай — если гликированный гемоглобин находится в диапазоне 6,1–6,4% — это считается высоконормальным. В такой ситуации врачи обычно рекомендуют пройти глюкозотолерантный тест, чтобы точно оценить, как организм усваивает сахар, и выявить нарушения углеводного обмена.

На этом этапе в организме появляются две проблемы — снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) и дефект в работе β-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

Как узнать, что предвестники уже есть?

Субъективно, то есть, по самочувствию — практически никак. Гипергликемия нарастает постепенно, и на этапе предиабета редко возникает классическая «диабетическая» симптоматика: постоянная жажда, частое мочеиспускание или необъяснимая потеря веса. Поэтому при скрининге полностью полагаются на лабораторные анализы.

Вот три основных теста:
1. Глюкоза плазмы натощак (ГПН) — самый доступный, но требует 8-часового голодания и его результаты могут заметно колебаться.
2. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ с 75 г глюкозы) — самый чувствительный метод. Он выявляет на 20–30% больше случаев предиабета, чем глюкоза плазмы натощак или гликированный гемоглобин (HbA1c). Особенно значим для диагностики нарушенной толерантности к глюкозе.
3. Гликированный гемоглобин (HbA1c) — показывает средний уровень сахара крови за последние 2–3 месяца. Анализ не требует подготовки в виде голодания накануне взятия крови. Результат может быть искажен при анемии, гемоглобинопатиях, беременности, хронической болезни почек и ВИЧ-инфекции.

Кто в группе риска? Когда нелишне провериться?

Ключевой критерий — избыточная масса тела или ожирение (ИМТ ≥25 кг/м², для лиц азиатского происхождения порог ниже: ≥23 кг/м²) . Если у вас есть такой вес плюс один или несколько из перечисленных ниже факторов, нужно регулярно сдавать анализы:

• Диабет у близких родственников (родители, братья и сестры);
• Принадлежность к этническим группам высокого риска (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, выходцы из Азии);
• Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе;
• Повышенное давление (от 130/80 мм рт. ст.) или прием препаратов от гипертонии;
• Нарушения липидного обмена: «хороший» холестерин (ЛПВП) ниже 0,9 ммоль/л и/или триглицериды выше 2,8 ммоль/л;
• Синдром поликистозных яичников;
• Низкая физическая активность;
• Состояния, связанные с инсулинорезистентностью: тяжелое ожирение, темные пятна на коже — «черный акантоз», жировая болезнь печени;
• Прием некоторых лекарств: глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, статины, антипсихотики второго поколения, некоторые антиретровирусные препараты.

В Российской Федерации скрининг на предиабет рекомендован:

• Раз в год: любому взрослому с ИМТ больше 25 кг/м2 и с хотя бы одним из факторов выше, а также тем, кто набрал 12 и более баллов по специальному опроснику FINDRISC, который учитывает возраст пациента, ИМТ, окружность талии, характер питания, уровень физической активности, прием медикаментов, наследственность и текущие показатели уровня сахара крови.
• Раз в 3 года — людям старше 45 лет с нормальным весом и без других факторов риска.

К какому врачу обратиться, какие анализы сдать?

Направить на скрининг может любой врач, но на практике это чаще терапевт, врач общей практики, эндокринолог, акушер-гинеколог, кардиолог. После установки диагноза следует наблюдаться у эндокринолога или терапевта с учетом рекомендаций диетолога.

Диагноз «предиабет» ставят, если один из анализов оказался с отклонениями. Но если нет явно высокого сахара, для надежности результат желательно подтвердить повторным тестом — тем же или другим методом.

Какие факторы риска можно скорректировать, а когда уже необходимо лечение?

Хорошая новость: многие факторы риска зависят от вас, и их можно скорректировать — это так называемые модифицируемые факторы:

• Избыточный вес и ожирение (особенно висцеральное, при котором жировая ткань накапливается в области живота вокруг печени, поджелудочной железы и кишечника и верхней части туловища);
• Пищевые привычки;
• Недостаток движения — гиподинамия;
• Нарушения липидного обмена и артериальная гипертензия (их нужно активно выявлять и лечить);
• Плохой сон.

Немедикаментозная профилактика — основа лечения предиабета. И это действительно работает. В исследовании Diabetes Prevention Program (DPP, в котором сравнивалась эффективность профилактики сахарного диабета с помощью модификации образа жизни и приемом метформина) доказано, что если человек снижает вес всего на 7% и уделяет умеренной физической активности 150 минут в неделю, риск перехода предиабета в диабет 2 типа снижается на 58% за три года.

Метформин (препарат, снижающий сахар) врач может назначить пациенту с высоким риском, например, если:

• Возраст пациента с предиабетом от 25 до 59 лет;
• ИМТ 35 кг/м² и выше,
• Выраженная гипергликемия: сахар натощак от 6 ммоль/л и/или гликированный гемоглобин HbA1c выше 6,0%,
• Известно о гестационном диабете во время беременности.

Есть данные, что некоторые новые группы препаратов (агонисты рецепторов ГПП-1 и другие) тоже помогают предотвратить переход предиабета в сахарный диабет 2 типа, но пока они официально не включены в стандартные протоколы.

Таким образом, главная цель в лечении предиабета — снижение массы тела. В вышеупомянутом исследовании DPP каждый потерянный килограмм уменьшал риск диабета на 16%. И даже если вам удалось лишь временно вернуть нормальный сахар — это уже снижает вероятность будущих микрососудистых осложнений.

Как питаться? Советы с опорой на доказательную медицину

Жесткой «диеты при предиабете» нет. Но несколько подходов к питанию доказали свою эффективность:

• Средиземноморская диета — преобладание в рационе растительных продуктов, рыбы и морепродуктов, нерафинированных растительных масел, орехов, семян и небольшое количество красного мяса;
• DASH — диета при гипертонии (Dietary Approaches to Stop Hypertension), основанная на снижении потребления соли и повышении потребления калия, кальция, магния, клетчатки. Ограничиваются продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, холестерина, сахара;
• Растительное питание (включая вегетарианство) — рацион, состоящий в основном из растительных продуктов: овощей, зерновых, орехов и семян, бобовых и фруктов;
• Низкоуглеводная диета ( с ограничением как простых, так и сложных углеводов).

Общие принципы просты:
• Важно качество, а не только количество пищи. Включайте в рацион больше цельных злаков, бобовых, орехов, фруктов и овощей;
• Минимизируйте ультра-переработанные продукты и добавленный сахар ( сахар, который добавляется в еду и напитки при обработке или приготовлении, в отличие от натурального сахара, который присутствует в продуктах изначально);
• Подход должен быть индивидуальным: состав белков, жиров и углеводов подбирают под ваш образ жизни, цели и то, как вы себя чувствуете. Консультируйтесь с врачом-диетологом.
• Если принимаете метформин долго (больше 4 лет), помните: он может снижать уровень витамина B12. Желательно проверять его время от времени, особенно если есть дополнительные факторы риска.

Есть ли уже изменения в органах и системах на стадии предиабета?

Очень важный момент: да, есть. Предиабет — это не просто чуть повышенный сахар. Это часть системного метаболического синдрома, который включает:

• абдоминальное (висцеральное) ожирение;
• нарушения липидного обмена (высокие триглицериды, низкий уровень липопротеинов высокой плотности ЛПВП);
• повышенное артериальное давление;
• повышение маркеров воспаления (лабораторных показателей, которые помогают определить наличие воспалительных процессов в организме).

На стадии предиабета сердечно-сосудистый риск уже значительно повышен. Признаки макрососудистого повреждения, такие как эндотелиальная дисфункция (нарушение структуры и функции тонкого слоя клеток, выстилающего кровеносные сосуды) и ускоренный атерогенез (формирование атеросклеротических бляшек в стенках артерий, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений) начинают развиваться задолго до достижения пороговых, «диабетических» уровней сахара крови. И предиабет — это идеальная, часто обратимая точка, чтобы вмешаться и все изменить. Поэтому, как только выявлен предиабет, важно сразу же и очень тщательно определить у пациента факторы риска для сердца и сосудов и активно их корректировать.

Подведем итоги.

Предиабет — это ранняя, но уже требующая активных действий стадия углеводных нарушений, важный сигнал и уникальный шанс многое исправить.

Адекватная интерпретация лабораторных данных, оценка рисков и своевременные изменения в образе жизни (и по показаниям — грамотно подобранные лекарства) позволяют не просто отсрочить развитие диабета, но и серьезно снизить риск болезней сердца и сосудов в долгосрочной перспективе.

Берегите себя — и помните, что маленькие шаги сегодня ведут к большим переменам завтра!