Денис Фетцер: «С помощью эндоваскулярных методов выполняется большинство операций на сердце»
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения начинает свою историю в 52-й больнице с 2012 года, в это же время специальность врача по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения вошла в перечень медицинских специальностей в России. Чем занимаются такие специалисты, и почему их методы становятся все более востребованы, рассказывает Денис Витальевич Фетцер, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения МКНИЦ Больница 52, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук.
Далеко не все знают, что коронарное стентирование, продлевающее жизнь и ее качество людям старшего возраста, выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги. Да и сама специальность звучит пока экзотически. Расскажите о ней.
Нашу специальность — рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения — для краткости называют рентгенхирургией, а иногда — ангиографией по названию аппарата, который мы используем. «Ангио» — сосуд, «графия» — рисование. Ангиографический комплекс включает в себя операционный стол, прозрачный для рентгеновских лучей, и особый тип рентгеновского аппарата, который генерирует лучи и фиксирует изображение сосудов, структура которых «подсвечивается», когда лучи проходят через контрастное вещество. Вводим контрастное вещество в нужный сосуд с помощью длинного и узкого катетера и видим, что происходит внутри: атеросклеротические бляшки, дефекты, сужения, окклюзию (закрытие сосуда). Очень важное и востребованное исследование — коронарография — мы изучаем состояние коронарных артерий — кровеносных сосудов сердца.
Сначала ангиография возникла как диагностический метод, но потом мы научились не только обнаруживать поражения, но и их исправлять. Мы можем расширить суженный сосуд (реваскуляризация) и установить в него стент, чтобы не допустить повторного сужения. Мы можем, наоборот, закрыть сосуд и остановить кровоток (эмболизация).
Как это делается? По тонкому, как нить, проводнику к месту поражения доставляется баллонный катетер. Баллонные катетеры восстанавливают проходимость сосуда до минимального диаметра. В сложенном виде на баллонном катетере в сосуд доставляется стент нужного размера. Под давлением раскрываем баллонным катетером стент, потом сдуваем и убираем баллонный катетер. Согласитесь, эти маленькие инструменты — чудо техники!
Таким образом, рентгенэндоваскулярные хирурги работают с сосудами через их внутренний просвет, в первую очередь с артериями, во вторую — с венами. Наша профессия достаточно молодая — в России она вошла в перечень медицинских специальностей только в 2013 году. Осваивать же эти методы врачи начали в 70-80-х годах прошлого века; в Советском Союзе ангиографы были в нескольких федеральных медицинских центрах. С ростом доступности оборудования стационаров, где применялись рентгенэндоваскулярные методы, становилось все больше, как и врачей, которые ими владеют. Сейчас ангиографические операционные есть в федеральных центрах кардиологической и хирургической направленности, в областных больницах. В московском городском здравоохранении рентгенхирургические отделения есть в большинстве стационаров, часть из них входит в систему шоковых центров Москвы, которые оказывают экстренную помощь самым тяжелым пациентам с острым инфарктом и кардиогенным шоком.
Как вы стали заниматься этим направлением?
В эндоваскулярную операционную я впервые зашел в 2004 году во время обучения в аспирантуре. В то время еще не было отдельной специальности врача по ретгенэндоваскулярным диагностике и лечению и в операционной работали сердечно-сосудистые хирурги, общие хирурги, прошедшие дополнительное обучение, врачи-рентгенологи. Свой путь в рентгенхирургии я начал в 2005 году, отучившись на сердечно-сосудистого хирурга. Когда наша специальность получила официальный статус, мы с коллегами прошли обучение и сертификацию уже по специальности врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. В отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения 52-й больницы я начал работать в 2013 году как сердечно-сосудистый хирург и врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.
В чем отличия между сердечно-сосудистым хирургом и врачом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения? Ведь и тот и другой проводят операции на сосудах и сердце...
Эндоваскулярная хирургия — более новая и современная специальность, требующая, в первую очередь, владения конкретными методами. Сейчас большинство операций на сосудах выполняется с помощью эндоваскулярных методов, а при патологии сердца — абсолютное большинство. Уже есть возможность проводить имплантацию сердечных клапанов с помощью эндоваскулярного метода.
У эндоваскулярной хирургии есть неоспоримые преимущества — это малая инвазивность и сохранение родной анатомии сосудов. Разрезы на коже как таковые не нужны, мы «добираемся» до сердца или другого органа через маленькие проколы в периферической артерии. Во время операции можем общаться с пациентом — необходимости в наркозе, как правило, нет. После коронарного стентирования пациента в большинстве случаев выписывают из больницы на следующий день или через день, длительной госпитализации и реабилитации не требуется.
Многие сердечно-сосудистые хирурги, как и я, осваивают возможности рентгенхирургии. Однако пока есть еще много областей, где требуется квалификация, знания и опыт именно сердечно-сосудистого хирурга. Это, например, коронарное шунтирование — открытая операция на сердце. Из имеющихся вен и артерий хирурги формируют шунт, который в обход пораженного сосуда прокладывает русло к здоровому участку артерии и подает туда кровь. Специалисты 2-го хирургического отделения нашей больницы сшивают сосуды для того, чтобы создать артериовенозную фистулу для гемодиализа. Обширная и востребованная область сосудистой хирургии — патологии периферических сосудов, среди которых значительное место занимает хирургическое лечение атерослкероза и варикозного расширения вен. Впрочем, сейчас эндоваскулярные методы позволяют работать и с самыми сложными поражениями периферических сосудов.
Специалисты по рентгенэндоваскулярным методам должны знать рентгенологию?
В рамках нашей специальности мы изучаем базовые основы рентгенологии, включая правила лучевой безопасности. Конечно, мы не владеем рентгенологией в том объеме, в каком ей владеют врачи-рентгенологи. Однако мы хорошо знаем все, что касается применения рентгена в нашей специальности. То же самое можно сказать об ультразвуке — мы не владеем всеми ультразвуковыми исследованиями на уровне врача ультразвуковой диагностики, но прекрасно владеем протоколами внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ), с которыми не всегда знакомы специалисты УЗИ.
При каких заболеваниях нужна помощь специалистов вашего отделения?
У отделения два основных направления работы — экстренная и плановая помощь. Отделение входит в систему шоковых центров Москвы; мы круглосуточно оказываем экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом, а также с кровотечениями и тромбозами сосудов, нуждающимся в срочном хирургическом вмешательстве. Работаем совместно с анестезиологами-реаниматологами — наша помощь может потребоваться при установке аппарата ЭКМО, обеспечивающего искусственную поддержку работы сердца и легких у тяжелых пациентов.
Плановая помощь оказывается людям с ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения. Выполняем коронарографию; а если обнаруживаем значительные стенозы (сужение сосуда) или окклюзию (полное закрытие сосуда) и есть данные за функциональную ишемию по этому бассейну, то сразу же проводим стентирование: расширяем сосуд с помощью баллонной ангиопластики и устанавливаем в него поддерживающий стент. В некоторых случаях направляем человека к кардиохирургам — для рассмотрения возможности коронарного шунтирования. Помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями — наиболее востребованное направление нашей работы — в год мы проводим более 1800 операций только по коронарному стентированию. У кардиологических пациентов также лечим аритмии — нарушение ритма сердца (ссылка) — имплантируем электрокардиостимуляторы, проводим высокотехнологичные вмешательства — катетерные абляции.
Другое важное направление работы отделения — помощь пациентам с нефрологическими заболеваниями. В составе МКНИЦ Больница 52 — один из крупнейших нефроцентров России — Московский научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки. Возможно, у нас самый обширный опыт по использованию рентгенэндоваскулярных методов для лечения патологий почки, в том числе трансплантированной. Делаем баллонную ангиопластику и стентирование при стенозах почечных артерий и артерий почечного трансплантата. Пациентам на гемодиализе с помощью баллонной ангиопластики проводим реконструкцию артериовенозных фистул. Делаем баллонную ангиопластику и стентирование подключичных вен.
Также работаем совместно с анестезиологами-реаниматологами, хирургами, кардиологами, урологами, гинекологами и другими специалистами. Проводим эмболизацию артерий при миоме матки, артерий простаты и мочевого пузыря, артерий при доброкачественных опухолях почек и поликистозе, эмболизацию при гломусных опухолях в среднем ухе и др.
Как рентгенэндоваскулярные методы помогают при аритмии?
Мы занимаемся аритмологией начиная с 2019 года. Нарушения ритма сердца (ссылка) часто снижают качество жизни человека и могут быть жизнеугрожающими. Аритмия сопутствует различным сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии; может возникнуть при поражениях коронарных артерий или носить врожденный характер. Существуют различные виды аритмии; для каждого нарушения ритма сердца есть свой оптимальный метод лечения. Диагноз ставят кардиологи после проведения различных исследований и тестов. Вместе с ними мы принимаем решение о необходимости операции и ее типе.
В рамках нашей специальности мы имплантируем двухкамерные электрокардиостимуляторы (ЭКС) в проводящую систему сердца. Стимулятор посылает сердечной мышце электрический импульс, если частота сердечных сокращений снижается ниже нужного значения, синхронизирует работу предсердия и желудочка. Есть и другие методы помощи людям с различными видами аритмий без установки ЭКС. Также мы занимаемся имплантацией кардиовертера-дефибриллятора. Катетерная абляция — деструкция, то есть разрушение небольшой области сердца, в которой происходят нежелательные процессы — еще одно направление нашей деятельности. При кардиоабляции мы разрушаем или изолируем участок сердечной мышцы, в которой находится очаг, запускающий аритмию. Абляцию можно делать разными способами, например, при радиочастотной абляции (РЧА) на участок воздействуют электрическим током; при криобаллонной абляции — выполняется воздействие холодом. Абляция снижает риски развития инсульта, улучшает прогноз и качество жизни у пациента с хронической сердечной недостаточностью.
Расскажите про ваше отделение
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ) в 52-й больнице было создано в 2012 году. На 1-м этаже 5-го корпуса была оборудована операционная, оснащенная ангиографом Toshiba и другим необходимым сопутствующим оборудованием. В начале свой деятельности мы выполняли коронарографии, баллонную ангиопластику и стентирование коронарных сосудов пациентам с острыми инфарктами и стенокардией напряжения. В дальнейшем эндоваскулярное направления в нашей клинике динамично развивалось, увеличивались объемы выполняемых операций. В 2022 году на 3 этаже 5 корпуса была введена в эксплуатацию вторая ангиографическая операционная для плановых пациентов, оснащенная ангиографом Siemens для проведения как коронарных, так и периферических вмешательств. Дополнительное оборудование позволяет нам выполнять внутрисосудистые ультразвуковые исследования (ВСУЗИ), исследование резерва кровотока (ссылка) — фракционного (ФРК) и моментального (МРК), позволяющего определить давление до стеноза и после стеноза, а также криобаллонную и радиочастотную аблацию. Также мы активно используем визуализацию коронарных артериях методом оптической когерентной томографии. Активно применяется в практике и ротационная атерэктомия при сильно кальцинированных поражениях артерий — еще одно современное эндоваскулярное вмешательство. Раньше подобной технической оснащенностью могли похвастаться только ведущие федеральные центры. Сейчас же все технологии и методы, которые есть в мировой рентгенэндоваскулярной диагностике и хирургии, мы можем предложить пациентам нашей клиники.
Объем кардиологических операций, которые мы проводим, — один из самых больших в Москве, также, как и объем вмешательств у нефрологических больных, в том числе вмешательств на почечном трансплантате. В отделении РХМДиЛ постоянно работают около 30 сотрудников, из них 11 — хирурги, которые оказывают медицинскую помощь пациентам из разных отделений.
Возможности рентгенхирургии постоянно растут, разрабатываются новые методы и технологии, расширяющие наши диагностические и лечебные возможности. Постоянно совершенствуемся и мы, в том числе осваивая новые, более безопасные для пациента виды доступов. Так, например, сейчас при коронарных вмешательствах используем исключительно лучевой доступ, который позволяет значительно снизить количество осложнений и минимизировать постельный режим. Используем и доступ через «анатомическую табакерку» (углубление у основания большого пальца руки), который пока выполняют немногие хирурги — он минимизирует риски закрытия лучевой артерии и позволяет повторно выполнять коронарографию и стентирование через ту же руку.