Успешная процедура реканализации, баллонной ангиопластики и стентирования наружной подвздошной артерии (НПА) у пациента с ранее трансплантированной почкой в НПА
Сосудистые осложнения после трансплантации почки могут появляться в любое время в посттрансплантационном периоде. Наиболее часто происходит развитие стеноза (сужения) артерии трансплантата/анастомоза, что вызывает гипоперфузию (пониженное кровоснабжение) пересаженной почки, артериальную гипертензию, дисфункцию трансплантата и в итоге приводит к потере функции трансплантата.
Малоинвазивная, безопасная и эффективная процедура для восстановления гемодинамики пересаженной почки и нормализации ее функции — эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование поражения артерии трансплантата почки. Этой проблемой эндоваскулярные хирурги ГКБ № 52 занимаются на протяжении многих лет и успешно выполняют подобные операции. Однако, в этот раз почечный трансплантат страдал из-за особой причины, и мы хотим поделиться этим уникальным случаем.
Клинический случай
У пациента П., 66 лет, в возрасте 16 лет диагностирована артериальная гипертензия с максимальным повышением АД до 220/110 мм рт. ст. При обследовании выявлен поликистоз почек. С 40 лет отмечает частые атаки пиелонефрита. В феврале 2011 г. пациенту был установлен диагноз «Терминальная хроническая почечная недостаточность», начато лечение перитонеальным диализом. В июне 2011 г. выполнена билатеральная нефрэктомия (удаление обеих почек). В связи с дислокацией (смещением и нарушением функции) ПД-катетера был переведен на заместительную почечную терапию гемодиализом.
В ноябре 2011 г. была выполнена аллотрансплантация трупной почки. Получена немедленная функция трансплантата почки, проводилась иммуносупрессивная терапия для предупреждения отторжения почечного трансплантата. В дальнейшем функция трансплантата сохранялась стабильной (креатинин 110-130 мкмоль/л) на протяжении ряда лет.
С июля 2023 г. пациент отмечает отечность голеней, эпизодически чувство нехватки воздуха преимущественно в ночное время, повышение артериального давления (на 3-х компонентной терапии АД на уровне 140-150/80 мм рт. ст.).
В августе 2023 г. зарегистрирован креатинин на уровне 180 мкмоль/л, мочевина 14,9 ммоль/л, суточная протеинурия 0,18 г. В связи с прогрессирующей дисфункцией трансплантата с целью коррекции иммуносупрессивной терапии госпитализирован в 1 нефрологическое отделение (патологии трансплантированной почки) ГКБ № 52.
Выполнено УЗИ трансплантата почки: учитывая результаты УЗИ и клинические проявления, заподозрен стеноз почечной или подвздошной артерии. По данным МСКТ c в/в контрастированием выявлено критическое поражение подвздошной артерии на фоне атеросклероза. Артерия трансплантированной почки без признаков стеноза и аневризм.
Учитывая выявленное поражение на фоне атеросклероза, жалобы больного на боли в правой ноге при ходьбе, выполнено УЗДГ артерий нижних конечностей, на котором было выявлен выраженный стеноз артерий нижних конечностей с гемодинамически значимым стенозированием правых общей и поверхностной бедренных артерий с формированием дефицита кровотока по подколенной артерии и артериям голени справа. При этом стоит отметить, что пальпаторно пульсация на правой бедренной артерии не определялась.
С учетом критического стеноза наружной подвздошной артерии с развитием дисфункции трансплантата, консилиум врачей принял решение о выполнении ангиографии данного сегмента и восстановления кровотока в условиях рентгеноперационной.
Под местной анестезией пунктирована правая бедренная артерия, установлен интродьюсер. Выполнена ретроградная ангиография правой бедренной артерии: выявлена хроническая окклюзия наружной подвздошной артерии, ниже окклюзии была визуализирована артерия транспланта почки (рис. 1).
![Ретроградная ангиография бедренной артерии справа](/images/articles/fts1.jpg)
Рисунок 1. Ретроградная ангиография бедренной артерии справа с контрастированием почечного трансплантата.
Выявлена окклюзия наружной подвздошной артерии.
Под местной анестезией выполнена пункция правой плечевой артерии, установлен интродьюсер, проведен диагностический катетер в правую общую подвздошную артерию (ОПА), выполнено антеградное контрастирование ОПА: окклюзия наружной подвздошной артерии от устья, дополнительно выявлен стеноз устья ВПА 90% (рис. 2).
![Антеградная ангиография доступом через плечевую артерию](/images/articles/fts2.jpg)
Рисунок 2. Антеградная ангиография доступом через плечевую артерию. Выявлен критический стеноз внутренней подзвдошной артерии. Кровоток по наружной артерии не определяется от устья.
Хирург принял решение о выполнении эндоваскулярной реканализации окклюзированного сегмента наружной подвздошной артерии. При поддержке диагностического катетера выполнена ретроградная реканализация НПА, проводник проведен через окклюзию в инфраренальный отдел аорты. Выполнена предилатация поражения НПА справа баллонным катетером, был получен антеградный кровоток по наружной подздошной артерии (рис. 3).
![Предилатация поражения НПА баллонным катетером](/images/articles/fts3.jpg)
Рисунок 3. Предилатация поражения НПА баллонным катетером.
Следующим этапом в область поражения НПА был заведен и имплантирован периферический стент. Выполнена постдилатация в стенте баллонным катетером 10,0х60 мм. На контрольной ангиограмме НПА, БА полностью проходима, отмечается хорошее антеградное заполнение трансплантата почки (рис. 4).
![Контрольная ангиография после имплантации стента](/images/articles/fts4.jpg)
Рисунок 4. Контрольная ангиография после имплантации стента.
При контрольном УЗИ сосудов трансплантата (в сравнении с дооперационным исследованием) наблюдается положительная динамика: увеличились скоростные показатели внутрипочечного кровотока, индексы резистентности (RI) были в пределах нормы.
На фоне проводимой терапии клиническое состояние больного с положительной динамикой, функция трансплантата восстановилась, при этом креатинин снизился до 111 мкмоль/л.
Благодаря вовремя проведенной реканализации, баллонной ангиопластике со стентированием наружной подвздошной артерии удалось устранить окклюзию артерии и тем самым предотвратить гибель трансплантата почки. Опасность окклюзии подвздошной артерии, к которой «подшит» трансплантат почки, состоит еще и в том, что гипоперфузия трансплантата почки приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы, задержке жидкости в организме, возникновению периферических отеков, сердечно-легочной недостаточности, возможному отеку легких. По этой причине восстановление адекватного кровотока в трансплантате в результате коррекции окклюзии подвздошной артерии являлось жизненно необходимой процедурой, помогающей в данной ситуации избавить пациента от фатальных осложнений и избежать повторной пересадки почки.
Операционная бригада:
Хирург: Фетцер Денис Витальевич (к. м. н., зав. отделением РХМДиЛ)
Операционный медбрат: Абдуллин Рафаэль Ряшитович
Анестезиолог: Битиев Сармат Михайлович
Анестезиологическая медсестра: Кибарина Оксана Михайловна